早期系统化肠道管理对先天性肛门直肠畸形术后患儿肛门及排便功能、遵医行为的影响

何英英，阳 惠，徐晓丽，伍志慧

先天性肛门直肠畸形属于小儿外科中较为常见的消化道畸形疾病[1]，是由于泄殖腔隔发育障碍，尿生殖窦和肛门直肠窦相互沟通形成泌尿生殖系统瘘管的一类泌尿生殖疾病，其临床表现多为在正常肛门位置没有肛门，不排便或排便位置异常。据相关文献数据显示，先天性肛门直肠畸形发生率为1/5 000～1/1 500，手术死亡率约在2%以下[2]，术后并发症多为肛门失禁、肛门狭窄、瘘管复发等。目前针对该疾病临床多以手术为主要治疗方法[3]，而先天性肛门直肠畸形多合并神经元发育、盆底肌肉异常，患儿术后通常伴有大小便失禁、污粪、便秘等排便功能障碍，具有特殊与复杂性，因此治疗效果及术后护理对患儿生活质量有一定影响。系统是源于美籍奥地利生物学家首次提出的“一般系统论”概念[4]，该理念是指若干相互作用、相互联系等要素所组成的具有一定功能的有机整体。系统化护理是以整体化、系统化为核心护理基础[5]，护理程序为框架，经护理管理中环节相扣的系统化工作模式，以保证护理标准全面提高。肠道管理通过对患儿进行饮食、服药、排便功能训练等一系列手段来调节患儿术后肠道功能，减少肠内粪便潴留等目的的一种有效护理管理方法[6]，该护理在患儿早期规范的肠道管理中取得良好治疗效果[7]。本研究将早期系统化肠道管理护理干预应用于先天性肛门直肠畸形术后患儿的临床护理中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2018年12月我院收治的176例先天性肛门直肠畸形术后患儿为研究对象，采用住院编号奇偶数列排列法将其分为观察组和对照组各88例。观察组：男45例，女43例；术时年龄1～780(139.34±23.45)d；体重3～17(7.34±2.84)kg。对照组：男40例，女48例；术时年龄1～795(141.73±20.42)d；体重4～18(8.23±1.57)kg。两组患儿年龄、性别、体重等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合先天性肛门直肠畸形诊断标准并确诊；②在我院进行了先天性肛门直肠畸形手术；③患儿主要照顾者沟通无障碍；④同意参与本次研究。排除标准：①患儿照护者存在语言障碍，沟通困难；②伴有骶骨缺失、脊柱裂等其他排便功能缺失症状；③未在本院进行先天性肛门直肠畸形手术；④患儿照护者不同意参与本次研究。

1.3 护理方法 对照组患儿给予常规术后护理干预。①健康宣教：对先天性肛门直肠畸形进行相关疾病知识的宣教，使患儿家属对该疾病有所了解，知道相关照护常识及注意事项等内容。②一般护理：保持患儿肛门清洁，指导进行肛门括约肌等功能练习，注意观察是否出现术后并发症，及时处理患儿尿潴留。③心理护理：对患儿家属进行心理护理，安慰患儿家属保持积极乐观的心态去面对患儿疾病，给予患儿鼓励和安全感，使其积极配合治疗和护理，保持良好的心态。

观察组患儿在常规术后护理干预基础上给予早期系统化肠道管理护理干预，具体方案实施如下。

1.3.1 成立早期系统化肠道管理护理干预小组 选取科内护士长1人以及责任护士6人组成早期系统化肠道管理护理干预小组，护士长任小组组长。由小组长组织成员进行有关肠道管理的培训并进行考核，确保每名成员掌握好肠道管理相关知识。小组根据借鉴国内外儿童医院肠道管理研究成果以及《肠道管理手册》等内容开会讨论并制定出一套系统的肠道管理方案，实施后每周小组进行关于实施过程中遇到的问题并及时解决方案的讨论，完善系统化肠道管理护理方案，确保该方案的科学性和可实施性。

1.3.2 建立患儿个人信息档案 根据患儿信息为患儿建立个人信息档案，该档案内容主要包括一般资料(患儿性别、年龄、体重、患儿家庭信息、联系电话等)、随访情况、患儿家属的遵医行为、小儿肛门功能恢复情况等。根据患儿术后具体情况进行相关护理指导。

1.3.3 早期系统化肠道管理护理方案 ①皮肤护理干预：保持肛门清洁卫生，遵医嘱使用黄柏液清洗；当患儿大便后需用生理盐水对肛门进行清洁，保持肛门皮肤干燥以及促进其血液循环。②扩肛护理干预：一般情况下患儿行肛门形成术后14 d需进行第1次门诊随访，通过肛门指检对患儿伤口恢复情况进行检查。指导患儿家属学习扩肛器或手指扩肛法。扩肛器扩肛：首先将润滑剂涂抹于扩肛器上，凹面朝上，顺着直肠的生理曲度插进5～10 cm，保持10～15 min[8]。手指扩肛法：将手指带指套涂抹润滑剂后深入患儿肛门，在患儿肛门上、下、左、右4个点方向处用指腹力量用力按压，每个方向保持20 s左右，每次以5 min为宜。采用的扩肛方法和扩肛频次需根据患儿具体实际情况而定。向患儿家属讲解扩肛并发症的应对方式和预防手段，对患儿家属关心的问题进行解答。③饮食护理干预：指导患儿家属填写患儿食谱，对患儿家属强调严格的饮食管理对患儿病情康复的重要意义，宣教具体喂养指南和容易引起患儿便秘或是失禁的特殊食物“黑名单”。现场对患儿家属进行检测评估，对掌握不好的家属反复宣教，使其对饮食管理引起高度重视和充分了解，确保患儿进行合理科学膳食。④排便功能训练护理干预：向患儿家属讲解排便全过程以及排便机制和原理，从而使患儿家属从理论上先掌握怎样训练患儿进行排便训练。随着患儿年龄的增长和自理能力的加强，从如厕训练开始，养成进行定时蹲便、规律排便的行为习惯。患儿家属可对患儿排便情况进行记录，将大便的颜色、形状、频次等具体记录。⑤服药护理干预：常用药物(如开塞露、益生菌等)的使用方法和注意事项要对患儿家属进行详细的说明，使其能够根据医嘱情况进行正确用药[9]。⑥心理护理干预：向患儿家属讲解患儿不同时期的心理护理特殊性和护理要点。不打骂患儿，给予患儿信心和鼓励。

1.3.4 术后康复随访 ①电话随访：患儿出院后1个月内每周进行1次电话随访，询问患儿服药、扩肛、排便具体情况，并根据具体问题给予指导，根据患儿具体情况与患儿家属预约门诊随访时间。每次电话随访时间保持在10～15 min。②门诊随访：督促患儿家属与患儿术后14 d、1个月、3个月、6个月以及12个月与门诊主治医生预约门诊，对患儿术后恢复情况进行评估和指导。发现问题及时与主治医生联系反馈，指导和改进患儿家属的各项方法措施，并将患儿的具体情况及时记录在患儿个体信息档案中。

1.4 观察指标 ①采用Heikkinen制定的肛门功能临床评分标准对两组患儿干预后的肛门功能情况进行比较，该评分标准[10]包括7个条目，采用3级评分法(0～2分)，分值为0～14分。其中14分为无任何排便异常，评为优；10～13分为有较轻度的排便异常，评为良好；5～9分为有明显的排便异常，评为一般；0～4分为肛门功能严重障碍和完全失禁，评为差。优良率=(优+良好)/总例数×100%，优良率越高表明肛门功能越好。②采用国内通用的先天性肛门直肠畸形术后排便功能评分量表[11]对两组患儿干预后的排便功能情况进行比较，其中无污粪为4分，偶有污粪(1～2周1次)为3分，经常污粪(每周1次以上)为2分，经常污粪和稀便失禁为1分，完全失禁为0分；有便意为2分，偶有便意为1分，无便意为0分。得分相加为5～6分为排便功能优，3～4分为排便功能良，2分以下为排便功能差。排便功能优良率=(排便功能优+排便功能良)/总例数×100%。优良率越高表明排便功能恢复越好。③对两组患儿干预后的遵医行为情况进行比较，主要包括坚持扩肛、严格饮食、排便训练以及服药管理等情况。

2 结果

表1 两组患儿干预后肛门功能情况比较

表2 两组患儿干预后排便功能情况比较

表3 两组患儿干预后的遵医行为情况比较 单位：例(%)

3 讨论

先天性肛门直肠畸形是指骶骨、神经发育不全或隐性脊柱裂，因直肠发育不全导致直肠闭锁，缺乏括约肌，缺乏粪便充盈感觉的一类泌尿生殖疾病[12]。其中以直肠盲端与肛提肌两者间的相互关系为基础，临床上将畸形分为高位、中位、低位3类，其中不同类型的畸形临床特点也不同[13]。其病因可能与妊娠期(特别是妊娠早期4～12周)受化学物质、病毒感染、环境、营养或是遗传等因素影响作用有关，胚胎期发生发育障碍的时间越早，导致患儿畸形的位置越高、越复杂[14]。由于其病理解剖复杂多变，直肠盲端位置高低、合并瘘管与否或粗细、位置等不同，选择手术的时间和途径也有所不同[15]。根据有关研究显示，先天性肛门直肠畸形行手术治疗后仍有1/3的患儿的排便功能存在障碍，不仅对患儿的心理、生理、行为造成不良影响，也给患儿家庭带来沉重的压力和负担[16]。

随着现代医学的不断进步和发展，先天性肛门直肠畸形手术后的病死率明显下降，肛门直肠畸形手术不仅局限于满足患儿具有一个能排出粪便的肛门，更要求患儿具有常人的排便能力及控制力，使患儿恢复成正常生活水平状态[17]。因此，在患儿术后采取有效的科学干预措施，对患儿功能恢复具有重要意义。系统化护理是以现代护理观念为指导[18]，体现护理工作的连续性与独立性，使护理工作更加科学化、规范化，近年来系统化护理在各大医院临床上得到实践应用[19]。患儿采取手术治疗后，通过早期肠道管理对患儿及时开展肠道管理护理，帮助患儿建立排便规律，能在预期的固定时间内将大便排净，让患儿学会控制自身的生理状况，增强其独立性，以消除或减轻排便痛苦，从而使患儿逐渐恢复正常人的健康状态[20-21]。

本研究将早期系统化肠道管理护理干预应用于先天性肛门直肠畸形术后患儿的临床护理中，通过成立早期系统化肠道管理护理干预小组，建立患儿个人信息档案，实施皮肤护理、扩肛护理、饮食护理、排便功能训练、服药护理、心理护理以及术后康复随访等早期系统化肠道管理护理方案，促进患儿的功能恢复，加快康复进程。本研究结果显示，观察组患儿护理干预后肛门功能、排便功能优良率均高于对照组(P<0.05)，遵医行为优于对照组 (P<0.05)。由此可以看出，早期系统化肠道管理护理干预可显著提升先天性肛门直肠畸形术后患儿的肛门功能，有效地改善和促进患儿排便功能，提高患儿的遵医行为。

综上所述，早期系统化肠道管理护理干预可提升先天性肛门直肠畸形术后患儿的肛门功能，改善患儿排便功能，提高患儿的遵医行为。