集束化护理在重症行连续性血液净化治疗患者中的应用

陈秋波，陈春燕，陈嘉玲

(广东医科大学第二附属医院 湛江市第二人民医院 广东湛江524003)

连续性血液净化治疗(CRRT)是一种肾脏替代治疗技术，可有效清除血液循环中毒素物质、按需提供药物治疗和营养支持，持续稳定血流动力学，平衡水电解质代谢[1-2]。CRRT初始应用于肾衰竭治疗中，目前广泛应用于多种重症疾病治疗中，能够促使患者机体内稳态平衡，提高救治有效率。然而重症患者病情危急，治疗耐受性及血流动力学稳定性较差，易加重凝血现象等发生，不利于维持血管通路通畅，对CRRT治疗造成一定影响，治疗期间护理需求较高。集束化护理是一种具有明确目标性及高度实践性的护理模式，可为患者提供优质的护理服务，在改善护理结局中效果显著。2018年12月31日～2019年12月31日，我们对44例重症行CRRT治疗患者采用集束化护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的88例行CRRT治疗的重症患者作为研究对象。纳入标准：①具有中心静脉长期置管适应证者；②年龄>18岁者；③CRRT治疗时间为24 h者；④签署知情同意书者。排除标准：①置管处软组织或皮肤破损、血肿、感染者；②有严重出血倾向者或凝血功能异常者；③存在颈内静脉狭窄者；④具有血管外科手术史或血栓形成史者。采用随机数字表法分为研究组和对照组各44例。研究组男24例、女20例，年龄42～76(60.36±4.84)岁；肾衰竭11例，脓毒症16例，重症肺炎17例。对照组男25例、女19例，年龄43～75(60.32±4.89)岁；肾衰竭12例，脓毒症15例，重症肺炎17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。保持重症监护室内安静、通风良好、干净整洁；做好体温、血压、心率等生命体征与压力参数监测，定时进行置管处清洁护理；定时翻身、更换衣物、排痰、会阴部清洁等基础护理；常规进行体外循环通路维护，根据要求进行滤器、管路冲洗；与医生保持良好沟通，以及时应对突发情况。

1.2.2 研究组 给予集束化护理，具体措施如下。①组建护理小组。于科室组建专业护理小组，小组成员均进行CRRT相关知识及技能培训，以及集束化护理理论、开展流程等方面学习，并进行考核，确保人人合格。②制定护理方案。查阅医院既往CRRT治疗患者临床资料，分析治疗过程中存在的风险因素及相关并发症，并根据不同患者特点提出循证有效的护理措施，制定具有针对性的护理方案。③具体护理措施。a.心理护理。积极与患者交流，或聊患者感兴趣话题，给予充分的心理支持，并指导其进行深呼吸，以进行精神放松，稳定情绪；详细讲解CRRT治疗理论、流程、目的、风险因素、应对措施等，纠正患者错误认知；对于疼痛严重或应激反应明显者给予镇静镇痛处理。b.体位护理。治疗期间避免擅自变动体位，护理人员可适当抬高患者床头30°～45°，下肢抬高15°～30°，并可根据生理解剖将肢体外展45°，以抬高患者舒适度，利于下肢静脉回流。c.预防性抗凝护理。根据要求调整血液流速范围为200～250 ml/min，根据患者具体情况适当调整；加强凝血评估，一旦出现Ⅰ级凝血则增加滤器及管路冲洗次数，对高血脂、高血糖患者初始即增加冲洗次数；做好跨膜压、静脉压和动脉压指标监测，在发生差值异常变化，接近预警值时即给予处理，及时排除影响因素，避免压力监测指标波动过大。

1.3 观察指标 比较两组压力监测指标、24 h抗凝有效率、血管通路通畅率及并发症发生率。①监测患者跨膜压、静脉压和动脉压，并计算治疗前后差值。②统计两组24 h抗凝有效率及血管通路通畅率。抗凝效果[3]：0级：无凝血发生；Ⅰ级：灌流器部分凝血；Ⅱ级：血液净化管路凝血；Ⅲ级：需更换灌流器。抗凝有效率(%)=(0级例数+Ⅰ级例数)/总例数×100%。血管通路通畅：局部出现肿胀，且伴有痛感为通路堵塞，反之则为血管通路通畅。③记录两组CRRT治疗后置管处感染、水电解质紊乱、深静脉血栓形成等发生率。

2 结果

2.1 两组压力监测指标比较 见表1。

表1 两组压力监测指标比较

2.2 两组24 h抗凝有效率、血管通路通畅率比较 见表2。

表2 两组24 h抗凝有效率、血管通路通畅率比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

CRRT治疗是通过扩散、对流或吸附等方法祛除体内多余的有害物质，以达到血液净化的目的[4]。良好、通畅的血管通路是保障CRRT治疗的必要条件，但CRRT治疗时血液流速较慢，治疗时间较长，且治疗期间可能发生血流量变化、静脉或动脉管路凝血、管路弯曲等，若不加以干预会引起血管通路不畅，不利于重症患者的救治[5]。跨膜压是反映滤器凝血指标，静脉压可反映静脉通路入口通畅度，动脉压反映血管通路提高血流量与血泵转速关系，在监测CRRT治疗情况中意义重大[6-7]。

在常规护理中主要根据治疗流程及临床表现给予对应护理，多在发出动脉压、静脉压等警报后再给予处理，存在一定滞后性，难以及时解除影响CRRT治疗的相关因素，增加凝血及血管通路不畅发生风险[8]。本研究结果显示，研究组跨膜压、静脉压、动脉压差值和并发症发生率低于对照组(P<0.01)，24 h抗凝有效率、血管通路通畅率高于对照组(P<0.05)。表明集束化护理能有效维护重症行CRRT治疗患者血管通路通畅，提高其治疗安全性。集束化护理是以循证医学为基础的护理模式，集合一系列循证有效的护理措施，提高护理措施的有效性及可行性[9]。本研究根据CRRT治疗重症患者特点进行全面分析，根据患者具体情况制定具有针对性、目标性的护理方案，促使护理服务更好地满足患者需求。在患者治疗期间给予充分的心理支持、健康指导，可减轻患者治疗期间心理应激反应，以积极、正向的态度面对、配合医护人员，可避免患者配合不当导致的体位变动、动静脉管路弯曲等，减少跨膜压、静脉压、动脉压差值的增加，降低血管通路不畅发生风险。针对可能出现的风险预警及并发症进行预测，加强对过滤器、凝血、压力参数等监测，并实施预防性护理干预，能够减少跨膜压、静脉压异常波动，提高抗凝有效率及血管通路通畅率，降低感染、水电解质紊乱、深静脉血栓形成等并发症发生率，保障CRRT治疗效果，提高治疗安全性。杨婷婷等[10]研究发现，在ICU病区CRRT患者中应用集束化护理可提高抗凝有效率、血管通路通畅率，维持内环境稳定。此结果与本研究具有一定相似性，进一步证明集束化护理在CRRT患者中的应用价值。集束化护理的有效实施需具备领导效率高、交流高效及专业能力较强的护理人员，本研究在实施护理措施时组建专业护理小组，并加强专业培训及医务人员、护患之间交流，有利于护理措施的贯彻落实，保障护理效果。但本研究样本容量较小，试验设计不够完善，临床还需不断进行实践研究，以完善集束化护理内容，为患者提供更优质的服务。

综上所述，集束化护理可缩小重症行CRRT治疗患者压力指标差值，提高血管通路通畅率及抗凝有效率，降低治疗相关并发症发生率。