危重型新冠肺炎并发急性肾损伤1例临床护理

张 建,郑学风,胡欣杰,张春华,李亚娜,薛 雪,魏丽丽

(青岛大学附属医院 山东青岛266000)

新冠肺炎是一种以呼吸道飞沫和接触传播为主要传播方式、传染性极强的严重急性呼吸综合征[1]。按照国家卫生健康委员会分类，当患者出现呼吸衰竭症状且需要有创呼吸机辅助通气时属于危重型[2]。由于危重型患者需要予以有创呼吸机辅助通气，对这种传染性极强的特殊危重症患者而言，重中之重是医护密切配合做好患者的气道管理、控制感染并最大限度地降低医护人员的职业暴露。危重者常出现急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤(AKI)甚至多脏器功能衰竭等多种严重并发症[3]。连续性肾脏替代疗法(CRRT)是一种能有效清除体内水分和各种炎性介质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱的治疗方式，也是救治危重型新冠肺炎患者的重要手段之一，早期行CRRT治疗可改善患者预后[4-5]。2020年2月18日收治1例危重型新冠肺炎并发AKI患者，入院第13天成功撤机,最终康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者男，57岁，10 d前出现发热，自测体温38 ℃，自服阿比多尔和莲花清瘟治疗，体温较前好转，但出现活动后憋气，3 d前入住方舱医院，2 d前查胸部CT示双肺散在片状毛玻璃密度影，下肺明显，新型冠状病毒核酸检查阳性，诊断新冠肺炎，为求进一步治疗于2月18日转入隔离病房治疗。入室指脉氧饱和度92%，双鼻导管吸氧3 L/min，动脉血气分析示：氧分压52.1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压25.6 mm Hg，予以更换经鼻高流量氧疗(HFNC)吸氧，吸氧浓度(FiO2)60%，气体流速40 L/min，同时甲强龙40 mg 消炎(每12 h 1次)，泮托拉唑抑酸保胃，克立芝、再立克抗病毒，预防性应用莫西沙星、大扶康广谱抗感染。患者入院第3天，患者自述胸闷、烦躁，指脉氧饱和度降低至85%，呼吸35次/min，结合血气分析存在Ⅰ型呼吸衰竭，合并乳酸升高，责任护士予以力月西、芬太尼镇痛、镇静，协助医生行气管插管术，呼吸机辅助呼吸[(PRVC模式，吸氧浓度60%，潮气量600 ml，PEEP 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸频率17次/min)]，术后患者血氧饱和度上升至97%。同时予以B超引导下留置鼻肠管，肠内营养及静脉营养复合供能。入院第4天，停用莫西沙星，予以舒普深抗感染治疗，甲强龙80 mg，每12 h 1次，抗病毒治疗同前。患者尿量较少，予以控制入量同时给予速尿60 mg利尿，尿量未见明显增加，协助医生股静脉穿刺置管，行床旁CRRT治疗。入院第5天序贯使用头孢他啶抗感染。入院第7天，更换呼吸机模式为CPAP模式，吸氧浓度逐渐下调至45%，试行间断脱机训练。入院第12天，患者排出500 ml黑色大便予以暂停肠内营养、甲强龙、低分子肝素应用，给予奥美拉唑40 mg静脉滴注。患者次日再次出现黑便，大便潜血强阳性，予以巴曲亭1 U肌内注射，后患者大便为黄稀便。入院第13天,患者脱机良好后予以拔出气管插管，并序贯使用HFNC，FiO260%，气体流速40 L/min，患者无呼吸困难、憋喘等不适，指脉氧饱和度99%，协助患者进食无不适。肌酐维持在100 μmmol/L左右，尿量可，予以拔出股静脉置管。入院第25天患者核酸检测连续2次阴性后康复出院。

2 护理

2.1 感染控制 根据标准预防及三级防护的原则，医护联合制定个性化感控方案。患者入室后责任护士立即落实隔离措施[6]。①放置隔离标识，予以单间隔离以防交叉感染，医护人员相对固定，医疗护理操作尽量集中进行；进入房间前医护人员必须佩戴好N95口罩和护目镜及防护服，接触患者血液、体液、分泌物或排泄物等侵入性操作时必须带防护面屏或正压头套进行三级防护，加戴一层手套和加穿一件隔离衣；会阴护理2次/d，医护联合评估及早拔除导尿管，预防导尿管相关性尿路感染；该患者体重105 kg，需加强翻身，骶尾部应用美皮康泡沫敷料预防压力性损伤。②用药护理：多学科会诊制定用药方案，责任护士准确执行医嘱，持续应用克立芝、再立克抗病毒，序贯使用莫西沙星、舒普深、头孢他啶防止院内感染，甲强龙消炎，但要注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用会延缓对病毒的清除作用。③气道管理：抬高床头30°～45°，使用保护性约束，防止脱管等不良事件的发生；每班交接气管插管刻度及气囊压力，生理盐水清洁口腔2次/d，固定插管两颊处水胶体保护防止皮肤破损，妥善固定，寸带如污染及时更换；责任护士吸痰时采用密闭式吸痰，站在患者头部位置，吸痰时间<15 s，及时与医生沟通痰液的量、颜色、性质，保持呼吸道通畅；采用加热管路和加热导丝做好气道湿化，及时倾倒冷凝水，呼吸机管路2周更换1次，如遇污染及时更换。所有医疗垃圾均要双层黄色垃圾袋包裹，定点回收。④消毒：房间定时通风、定时使用臭氧空气消毒，2次/d，每次30 min。物体表面和地面采用1000～2000 mg/L含氯消毒溶液彻底擦拭消毒。环境物体表面和地面如遇患者排泄物等污染，先用消毒湿巾擦拭，再用 2000 mg/L 含氯消毒溶液浸泡后的抹布覆盖30 min，再擦拭消毒，切实做好终末消毒并记录[7]。

2.2 正确的呼吸支持策略 责任护士每日8：00积极参与新冠肺炎患者的医护联合查房，与医生、药师和呼吸治疗师讨论血气分析结果和感染控制程度。医护共同评估调节呼吸机参数且提高患者自主呼吸功能，为脱机创造条件。入院第7天呼吸机模式改为压力支持模式，逐步降低FiO2、支持压力和呼气末正压(PEEP)参数，责任护士重点关注患者的自主呼吸和每分钟通气量，防止呼吸肌过度疲劳。当患者血流动力学稳定且血氧饱和度>96%，呼吸频率<24次/min时，予以间断脱机训练患者呼吸肌功能。患者脱机时间由最初30 min逐渐延长至2 h，脱机频率由1～2次/d延长至持续脱机，入院第13天经医护联合充分评估，患者神志清楚，咳嗽反射明显，床旁胸片及血气指标正常后予以拔出气管插管。HFNC作为一种无创辅助通气方式，可产生气道正压以支持心肺功能[8]。撤机后责任护士予以HFNC序贯辅助通气，FiO260%，气体流速40 L/min。根据患者病情变化和动态监测的血氧饱和度逐步降低FiO2和气体流速，为完全撤机做好准备。责任护士严格交接班，每班核对HFNC的FiO2与气体流速与医嘱是否相符，根据痰液的量和性质调整湿化罐温度和灭菌注射用水用量。责任护士在患者上口唇、耳廓上缘及两侧脸颊给予水胶体敷料覆盖防止面部压力性损伤，患者主诉不适，检查发现系带过紧，予以调节适宜松紧后，患者主诉耐受良好无不适。入院第20天，HFNC的FiO2<30%，气体流速<20 L/min且患者血氧饱和度>95%改用鼻导管方式给氧。

2.3 CRRT管理 AKI在新冠肺炎患者中很常见，治疗不及时可能导致肾脏功能衰竭和死亡[3]。责任护士联合ICU医生，血透室医生、护士联合评估患者病情制定CRRT治疗方案，成立CRRT小组，CRRT由血透室护士专人负责，每次约8 h，模式CVVH，前稀释联合后稀释治疗。①上机：CRRT护士在每次上机进入房间前做好三级防护，严格无菌操作，用5 ml注射器回抽股静脉置管动脉端血液3次，检查管路是否通畅，并将血液打到无菌纱布上观察有无血栓形成。检查完毕后用无菌治疗巾包裹血滤管，防止外源性感染，并禁止从从股静脉置管内输注白蛋白、血制品等，以防止凝血。②抗凝：根据患者病情变化抗凝效果实时调整抗凝方案，肝素全身抗凝联合枸橼酸钠局部抗凝。肝素15 mg，继之以3 mg/h抗凝或万脉舒0.4 ml，继之以肝素2～3 mg/h抗凝，并每4 h监测1次激活全血凝固时间(ACT)，维持ACT 130～150 s。入院第12天患者大便潜血试验强阳性，医护联合评估调整枸橼酸钠抗凝，枸橼酸钠微量泵200～220 ml/h匀速泵入，并2～4 h监测滤器后血钙变化，维持滤器后血钙0.2～0.4 mmol/L。动态实时记录动脉压、静脉压和跨膜压，关注各项压力变化。③目标管理：每班评估和管理液体目标和有效循环血容量，每2～4 h行1次血气分析，监测有无电解质及酸碱平衡紊乱情况。责任护士准确记录患者每小时的出入量和超滤量，每小时结算出入量并及时与责任医生沟通，实时调整超滤目标及方案。④CRRT机器专人专用，每次上机结束后采用1000～2000 mg/L含氯消毒溶液彻底擦拭消毒。该患者置换液和药品，禁止用于其他患者、禁止返回治疗室或库房。使用结束后全面清洁、消毒。

2.4 营养支持护理 新冠肺炎患者机体消耗较大，导致营养不良。责任护士与医生、营养师每日进行医护联合查房，根据新冠患者病情结合指南相关推荐计算患者所需能量25～30 kcal/(kg·d)，保证患者热量供给，提高呼吸肌的供能和抵抗力[9]。①静脉营养联合鼻饲营养阶段：每日评估营养风险，通过鼻肠管鼻饲泵匀速泵注能全力实施肠内营养，联合输液泵匀速泵注全肠外营养实施静脉营养。责任护士根据NRS-2003推荐每6 h评估肠内营养耐受情况，根据评分，调整肠内营养输注速度。患者肠内营养耐受良好且胃残留量<50 ml/d，逐渐增加肠内营养总量至1500 ml/d，将营养支持方式过渡到全肠内营养供能；同时每日给予患者补充人血白蛋白15 g静脉滴注以改善白蛋白水平。②肠内营养联合经口进食阶段：患者撤机插管后行多学科联合会诊，评估患者饮少量水吞咽有无不适，患者无不适后改为少许流质食物联合肠内营养，逐渐向正常饮食过度，给予高热量、高蛋白、低脂饮食。

新型冠状病毒不仅可以引起肺炎和呼吸衰竭，还可引起心脏、肾脏、肝脏等多器官损伤甚至衰竭，正确的呼吸支持治疗和感染的控制是治疗和护理的关键，CRRT的及时应用是患者康复的重要手段，个性化的营养支持为患者提供了充足的能量供应，是患者康复的重要保障。