风险性管理在预防连续性血液滤过治疗患者并发症中的应用

庄瑞双，冯乐香，杨 建

(中山市中医院 广东中山528400)

连续性血液滤过技术作为临床危重症患者较为常见的治疗方案之一，可通过持续性的血液净化达到有效控制机体内水盐平衡、水电解质平衡等目的，有利于毒素及炎症因子等的清除，进而对危重症患者心血管功能发挥理想的稳定作用[1]。目前，该技术已应用于急性胰腺炎、多脏器功能衰竭等危重症疾病的治疗与抢救中，获得一致认可，但因其专业技术要求较高，属于临床风险操作，且考虑到重症患者病情发展快、免疫功能显著下降等，更易发生感染事件，因此，如何有效控制连续性血液滤过治疗过程中的不良事件发生风险现已成为临床研究热点[2]。血液净化所用的静脉导管直径较大，且需要保持一定的血流速度，容易对血管内皮造成损伤并激活凝血，同时急危重症患者往往合并充血性心力衰竭和急性呼吸窘迫综合征，需要长期留置导管，反复多次床边血液净化，呼气末正压通气，约束制动及镇静、利尿剂药物应用，导致静脉损伤、静脉血流瘀滞和血液高凝状态，从而导致导管周围附壁血栓形成及拔管后栓塞[3-4]。常规护理模式中护理人员处于被动状态，对预防连续性血液滤过治疗过程中相关并发症的发生不够重视，存在诸多安全隐患。而风险性管理是通过对治疗过程中的常见风险事件进行危险因素分析，从而针对性制定预警性护理方案，使护理过程变化主动，更有利于患者病情的恢复[5]。基于此，本研究旨在探讨风险性管理在预防连续性血液滤过治疗患者并发症中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年1月1日的我院收治的120例连续性血液滤过治疗患者为研究对象。纳入标准：①符合连续性血液滤过治疗适应证者；②临床检查资料完整者；③具备正常的阅读及听说能力者；④自愿签署知情同意书者；⑤年龄≥18岁者。排除标准：①严重肝肾功能不全者；②意识及沟通障碍者；③无法建立合适的血管通路者；④抢救过程中无效死亡者；⑤存在化疗药物过敏反应者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各60例。观察组男43例(71.67%)、女17例(28.33%)，年龄(42.52±5.73)岁；病种：急性胰腺炎16例(26.67%)，多器官功能障碍综合征24例(40.00%)，急性肾衰竭8例(13.33%)，药物中毒12例(20.00%)。对照组男40例(66.67%)、女20例(33.33%)，年龄(43.16±6.34)岁；病种：急性胰腺炎13例(21.67%)，多器官功能障碍综合征26例(43.33%)，急性肾衰竭7例(11.67%)，药物中毒14例(23.33%)。两组性别、年龄、病种等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理会员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。患者入科后向患者及家属给予健康知识教育，并告知其连续性血液滤过治疗意义及治疗后常见的并发症反应及注意事项，治疗过程中密切关注其各项生命体征变化，并待其治疗结束后，给予密闭式回血下机，记录其置管过程中并发症发生情况，并及时告知医生，做出相应处理。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予风险性管理，具体方法如下。①建立管理小组：我科定期开展风险性管理专业培训，1次/周，以便全体护理人员均能完全掌握正确的管理方法，并参考风险性管理相关文献，以2006年人民卫生出版社出版的《护理风险应急预案与作业指导》教材作为辅助，培训内容包括风险性管理流程、目的、开展意义等，培训完成后进行相应考核，小组成员考核成绩为优异。②寻找风险：待患者入科治疗前，由主治医生及责任护士综合评估其病情、机体状态、心理素质等情况，随后通过头脑风暴、查阅文献、讨论分析以往经典案例等途径寻找机械性静脉炎、管周附壁血栓、低血压等并发症发生的危险因素，并从护理理念、操作方法、护理目的出发，提出相关亟待解决的问题。结合结果分析，认为连续性血液滤过治疗过程中较常发生的护理风险事件，包括治疗前(管路的建立、药物选择)、治疗中(心电监护、抗凝剂量、无菌操作)、治疗后(封管、皮肤管理、导管消毒)等，由临床经验丰富的护理组长带领，在患者入科后共同讨论从医学及管理学两方面出发，制定最终护理计划。③治疗前风险控制：治疗前通过做好病房环境消毒，准备工作由主管护士完成，从“评估”“健康教育”“置管”3个方面展开，首先对患者全身状况进行评估，向意识清醒的患者介绍连续性血液滤过治疗的必要性及注意事项，取得主动配合，而意识不清醒且躁动的患者需给予药物镇静和约束，并根据其病情、年龄、基础疾病等进行综合信息选择合适的置管部位，常规皮下缝合固定，尽量选择颈内静脉置管。血滤管路由主管护士负责安装、预冲，预冲完成后浸泡0.5 h，再用生理盐水冲管后即可连接患者上机治疗。置换液配方按主管医生医嘱进行，严格执行无菌操作，科室建立各类治疗模式的参数参考表，管道安装及上机核查表，组长巡视核查表，供护理人员参考，记录及调整需双人核对。针对负性情绪强烈的患者可给予专业心理疏导，并给予对抗思维训练，让患者多着眼于现阶段的治疗，相信医护人员的能力，采用消除病因、纠正病理、消除病灶3个对抗性理念提高患者治疗信心。④治疗过程中的风险控制：穿刺包及导管选用一次性使用无菌血液透析导管及附件(艾贝尔医疗器械公司)，血液净化抗凝上机前管路及滤器均充分肝素化后备用，血液净化过程中采用枸橼酸抗凝，维持体外循环血液中游离钙离子保持在0.20～0.40 mmol/L。上机后2 h内护理人员须密切观察患者生命体征及血滤机压力参数变化，后期可每隔1 h观察1次，每6～8 h统计出入量，动态掌握患者机体内液体平衡状态，并根据肛温设置置换液的温度。采用“P-A-C-E”报警装置，一旦发生报警先查看检查其导管是否通畅，必要时可更换体位或使用生理盐水冲洗导管，避免管周壁血栓形成，随后检查体外循环是否出现异常，最后检查设备运行情况，随时做好启动应急预案的准备。治疗前需常规建立有创动脉血压(首选桡动脉)，治疗过程尽量避免穿刺，针对临床必须行股动脉穿刺采血的患者，采血后需持续性按压穿刺部位并定时观察出血情况。治疗过程中若血流量不足，需设置血流速度<150 ml/min并更换体位及导管，避免侧孔吸壁。治疗过程中观察滤器两端的血液分布是否均匀，颜色是否变深，血液分层情况，血凝块、跨膜压进行性升高等情况出现，可调整抗凝剂用量或更换血滤管道。⑤治疗后风险控制：治疗结束后使用生理盐水10 ml冲管，再用4%枸橼酸钠溶液分别于A侧、V侧注入封管，随后快速关闭导管夹，避免血液反流。使用2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液对穿刺口及周围皮肤进行消毒，并更换肝素帽，将导管外露部分使用无菌敷料进行包裹，并妥善固定，后期禁止使用该导管进行采血及输液操作，以免导管堵塞。

1.3评价指标 ①负性情绪：分别于入科后、出科前1 d，采用状态特质焦虑量表(STAI)[6]、贝克抑郁自评问卷(BDI)[7]评估，其中STAI分为状态焦虑分量表(S-AI)和特质焦虑分量表(T-AI)2个部分，共40个条目，S-AI为第一部分，包含1～20项，评分标准为：1分为完全没有；2分为有些；3分为中等程度；4分为非常明显，其中有10项为反向计分。T-AI为第二部分，包含21～40项，评分标准为：1分为几乎没有，2分为有些，3分为经常，4分为几乎总是如此，其中10项为反向计分，得分越高代表焦虑情绪越严重。而BDI则包括21个条目，各项评分按照0～3分标准，得分<15分即为正常，15～25分为轻度抑郁，26～35分为中度抑郁，而≥36分为重度抑郁。②分别于入科后、出科前1 d，通过测定两组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(DD)水平变化情况。③生活质量：分别于入科后、出科前1 d，采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[8]评估患者生活质量改善情况，该量表包含躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共74个条目，每条目评分均按照1～5分，存在正向评分及负向评分，得分越高表明生活质量越好。④并发症发生情况：观察并记录两组置管后5 d内机械性静脉炎、管周附壁血栓、低血压、穿刺处出血、心律失常、导管感染等并发症发生情况，其中低血压指的是血液净化过程中平均动脉压较入科时降低>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收缩压<90 mm Hg，临床表现为乏力、冷汗、头晕、眼花等。导管感染诊断采用《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》[9]中制定的相关标准，局部感染表现为置管局部皮肤出现红肿、疼痛、硬结等症状，实验室细菌培养证实阳性，而全身感染表现为寒战、发热，血培养或导管尖端培养证实阳性，排除其他部位感染。

2 结果

2.1 两组入科时、出科前1 d STAI、BDI评分比较 见表1。

表1 两组入科时、出科前1 d STAI、BDI评分比较(分，

2.2 两组入科时、出科前1 d凝血功能指标比较 见表2。

2.3 两组入科时、出科前1 d GQOLI-74评分比较 见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

3 讨论

连续性血液滤过治疗作为危重症患者治疗手段中较为常见的一种，可有效控制患者体内水盐代谢，维持电解质平衡的同时持续性清除体内分子物质及毒素，从而保证危重症患者生命体征的稳定，是临床抢救及治疗的主要措施[10]。但考虑该技术治疗过程中需将患者体内的血液引出体外循环，具有极高操作风险，若处理不当则增加临床安全隐患[11]。流行病学显示,现临床院内感染发生率为10%，而重症患者感染率为20%～29%，且危重症患者因疾病折磨及长期治疗等原因导致其免疫功能显著下降，更易增加临床治疗风险[12]。因此，加强重症患者护理管理已成为临床研究热点，科学合理的护理措施不仅可有效保证患者生理安全，还可降低临床不良事件及并发症等发生风险，进而有利于患者恢复。

表2 两组入科时、出科前1 d凝血功能指标比较

表3 两组入科时、出科前1 d GQOLI-74评分比较(分，

表4 两组并发症发生情况比较

我国现临床针对重症患者连续性血液滤过治疗的护理措施中，护理人员长期处于被动状态，常待患者并发症出现后才给予相应措施处理，不利于患者治疗后的身心康复，且缺乏技术操作培训的规范化程序，护理人员对治疗技术的掌握水平不等，无法有效提高总体护理质量[13]。风险性管理是通过对患者治疗期间各项生命体征及相关指标变化的密切关注，进而预防性给予治疗方案调整的方法，较以往常规护理化被动为主动，可有效提高护理人员的预警意识[14]。再者，经过针对性培训加深护理人员对治疗过程中的不良事件及并发症等的了解，为其建立有利于工作能力提高的平台，并使其熟知各项不良事件发生原因，以便预防性给予措施处理，达到有效控制并发症等发生风险[15]。

急性胰腺炎、多器官功能障碍综合征、急性肾衰竭等患者病情危重，且发展较快，连续性血液滤过治疗可在一定程度上提高其生存率，但考虑ICU属于集医疗、护理、各类仪器为一体的特殊场所，患者在入住后一方面对环境的陌生感进而产生机体排斥反应，且治疗过程中机械通气、管路刺激、仪器报警等各类因素均可增加患者紧张感及恐惧心理;另一方面因自身病情危重，较易产生抑郁、沮丧等负性情绪，统称为ICU综合征[16]。有研究显示，内科危重症患者19.0%在入住ICU 48 h内因综合征产生精神障碍，而外科手术患者则8.4%可发生精神障碍，不利于临床工作的展开。本研究采用风险性管理的方式给予危重症患者护理干预，结果显示，出科前1 d，观察组负性情绪优于对照组(P<0.05)，且凝血功能指标均恢复正常水平。分析原因，该护理方案中护理人员对患者及家属存在的疑惑及时给予解答，纠正其错误认知，并给予专业的心理疏导，建立正确的医学思维，使其关注点转移至目前正在进行的治疗中，减轻患者对未来的担心，进而有利于中断原有的负性情绪恶性循环，缓解其负性情绪。再者危重症患者机体内多凝血功能障碍，处于高凝状态，风险性管理通过循证分析，治疗前充分了解其凝血功能状态，并给予针对性的抗凝护理措施，有效预防患者凝血功能紊乱，纠正其高凝状态。

另外，本研究结果还显示，出科前1 d，观察组生活质量得到明显提高，且治疗过程中的相关并发症发生率更低。考虑可能是因为风险性管理的实施主要发挥以下方面的作用：①加强护理人员对临床不良事件预防的重视度；②加强护患沟通，有利于护患关系的缓和，并增强患者对护理人员的信任感，从而避免纠纷的发生；③建立专业的管理小组，给予患者系统性护理计划，以保证整体护理质量的提升；④遵循护理安全管理制度，并优化各工作环节流程，提高患者治疗有效性的同时，保证其生命安全。总而言之，该护理模式主要运用科学客观的数据，寻找连续性血液滤过治疗治疗相关风险因素，从而给予全方位预防性护理，提高其生活质量，且还可一定程度上控制患者治疗过程中的相关并发症发生率。

综上所述，风险性管理确可明显改善连续性血液滤过治疗患者的负性情绪，纠正其机体高凝状态，有利于生活质量的提高，且能降低相关并发症发生风险。