认知行为干预方案在非霍奇金淋巴瘤患者恐惧疾病进展中的应用

张 璋，曾秀娟，黄旭霞，邝绮华

(中山大学肿瘤防治中心 广东广州510060)

淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性血液肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤(NHL)两种病理类型，其中NHL发病率占淋巴瘤的85%～91%，属于临床常见的四大癌症之一[1]。目前，该病主要治疗措施包括免疫治疗、化疗、骨髓移植及放疗等，以规律性、长期性的化疗和局部放疗为主要治疗方式[2]、恐惧疾病进展是由Dankert提出以“担忧因疾病进展而带来的各种恐惧疾病再次复发或各种生物社会心理后果”为定义的复杂社会心理问题[3]。认知行为干预是通过重建认知、解决问题与放松训练等形式，改变患者思维、不良认知与行为的短程心理治疗方法，以减轻患者恐惧感[4]。2018年2月1日～2019年2月1日，我们对153例NHL患者实施认知行为干预方案，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的306例首次确诊NHL患者作为研究对象。纳入标准：①确诊为NHL并接受化疗者；②抑郁自评量表(SDS)≥53分者；③具有一定理解能力者；④无听力障碍者；⑤自愿参加并签订同意书。排除标准：①严重认知障碍者；②伴有精神疾病者；③合并其他慢性疾病者；④不愿参与、配合研究者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各153例。对照组男96例、女57例，年龄20～75(48.27±16.15)岁；受教育程度：小学及初中62例，高中及大学91例；肿瘤分期Ⅰ期39例,Ⅱ期51例,Ⅲ期63例；居住地址：乡镇64例，城市89例。观察组男92例、女61例，年龄21～73(49.16±15.73)岁；受教育程度：小学及初中67例，高中及大学86例；肿瘤分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期52例，Ⅲ期59例；居住地址：乡镇66例，城市87例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法 对照组给予常规口头健康教育、发放化疗常见不良反应与应对方法的健康资料；指导合理饮食、睡前热水泡脚、饮热牛奶提高睡眠质量、腹式呼吸、冥想与拉伸等相关有氧运动，不同时期采取积极心理疏解和疼痛护理等。观察组在常规护理基础上采取认知行为干预方案，具体内容如下。

1.2.1 成立干预小组 由高资质的淋巴瘤专科医生2名、具有护理心理学专业知识的心理护士与临床经验丰富的专科护士长各1名以及5名有6年以上工作经验的责任护士共同组建该小组，小组成员统一接受认知行为干预的理论形式与实践操作模拟，同时参加心理专家讲座，以了解并掌握患者恐惧疾病进展的相关因素及分析。经共同查阅相关研究文献中该护理的应用结果，组内人员根据自身专业方向提出针对性、可操作性的适用性意见，同时总结与归纳，最终根据患者病情案例采取开会讨论形式制定干预计划，根据特殊临时状况调整实施内容，以确保护理质量。

1.2.2 方案构建 见表1。

表1 NHL患者恐惧疾病进展认知行为干预构建

1.2.3 应用过程 ①建立信任与积聚力量：a.采取集体面对面的讲座形式，由专科医生向患者介绍组内成员，同时讲解本次护理计划的内容与目的，指导患者或家属加入护理微信群，并说明搭建网络平台的用途，如每日推送相关疾病知识时间、每周固定日期线上解答与健康教育等。b.采用PPT、看图式、视频讲解与发放辅助材料等多种形式，为患者讲解发病机制与治疗现状、恐惧疾病进展定义与发生因素，使患者具有正确理解与认识，加强治疗信心。c.心理咨询师以个体单独形式与患者交流，了解其心理压力与负性情绪的严重程度，同时采取相应的疏导与建议，通过个体案例对患者阐述表示理解与提供“写出心声”等宣泄方式。②改变认知与预防进展：a.由专科医生开展如何预防与识别复发症状、缓解期的注意事项、治疗时产生不良反应如何应对等恐惧主题讲座，同时，播放该疾病公益宣传短片，并邀请上周具有积极表现的患者阐述自我经验与感受。b.心理护士在集体活动结束后，倾听每例患者对疾病感受恐惧的病情经历，如：“一回家我就感觉很不安很慌张，来医院才觉得稍微好些”“发生发烧时就立马感觉害怕，担心是否因为病情加重原因”。针对患者个体阐述，心理咨询师采取安慰与纠正的方式，使其正确获取病情知识，避免盲目恐慌。③认知重建与树立信心：发放淋巴瘤病情知识测评，掌握患者对该知识的掌握度与错误见解，责任护士提前告知患者微信群活动时间，当日即在网络平台中针对测评结果传送淋巴瘤传染、缓解期是否复查等相关知识，并邀请已治愈患者在线分享自身经验与感受，同时对不常在线患者采取电话与单独面对面形式进行指导。④行为改变与走进痊愈：a.护士长与责任护士负责在微信群中回顾前日护理内容，鼓励患者自主交流现在恐惧应对方式，并交流以往有何差别与获得益处，护理人员向其分享获得重生的治愈案例。b.鼓励患者制定个人预期行为目标，并讲解需要做出哪些行动改变，鼓励患者之间进行讨论最佳实现方法，增强病友间认同与亲密感。⑤认知巩固与主动应对：专科医生指导患者进行自我疾病症状检查，如出现体重下降、发热、盗汗等常见表现及应对方式，进行恐惧疾病进展案例分析，鼓励患者自行分析其中案例应对方式。⑥巩固应对与总结意见：a.以演练的方式指导患者采取恐惧应对方式，以检验是否通过认知改善应对能力，心理护士观察患者呼吸与面部表情，指导采取腹式呼吸放松法，并嘱每日练习次数≥3次[6]。b.组内人员回顾此次护理干预计划全过程，并询问患者对护理的意见进行总结。

1.3 观察指标 ①身体状态：采用卡式功能状态评分标准(KPS)[5]对两组患者进行评估，该量表根据患者日常活动、生活自理、病情进展等情况进行观察，以100分为满分，表示体力、病情状况与生命体征良好；>70分表示可耐受化疗不良反应；<60分则表示无法实施抗肿瘤治疗。②心理功能：选取恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)[6]为测量工具，该量表共由“是否因疾病进展状况感到焦虑”“害怕因疾病引起的疼痛”“担心传染家人”“担心治疗与药物带来的身体损害”等12个条目选项组成。采用Likert 5级评分法，分数值为12～60分，当评分>34分，说明心理功能失调，分数越低表示患者恐惧疾病进展程度越轻。③希望水平：采用Herth希望指数量表(HHI)[7]对两组患者进行评估，该量表共有12个条目，包含对未来的积极态度与行动及与他人保持亲密关系的3个维度。采用Likert 4级评分法，总分值为12～48分，≤23分表示希望水平较低、≤35分表示保持中等希望水平、≥36分表示希望水平较高。④生活质量：采用淋巴瘤患者生命质量测定量表(FACT-Lym)[8]对两组患者进行评比，该量表共有42个条目选项，其中包括生理状况(7个条目)、功能状况(7个条目)、情感状况(6个条目)、社会家庭状况(7个条目)及淋巴瘤附加关注(15个条目)，采用Likert 5级评分法，每个条目分值0～4分，得分值越低表示患者生活质量越差，反之越好。

2 结果

2.1 两组干预后不同时间KPS评分比较 见表2。

2.2 两组干预后不同时间FoP-Q-SF评分比较 见表3。

2.3 两组干预前后HHI评分比较 见表4。

2.4 两组干预前后FACT-Lym评分比较 见表5。

表2 两组干预后不同时间KPS评分比较(分，

表3 两组干预后FoP-Q-SF评分比较(分，

表4 两组干预前后HHI评分比较(分，

3 讨论

淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤，通常以无痛性淋巴结肿大为典型症状，伴有头晕乏力、发热、体重下降与盗汗、肝脾肿大等非特异性症状[9]。据统计数据显示，淋巴瘤为我国第8大常见肿瘤，每年新发患者约8.4万人，死亡人数超4.7万[10]。其中以NHL最常见，其发病率为15.97/10万人。目前，化疗作为最主要的治疗方法，在初期患者虽对药物敏感，但时常迅速产生耐药，进而导致病情反复且转移及复发，因此，在治疗期间患者极易产生恐惧、不安、焦躁等负性心理[11]。恐惧疾病进展是代表人们面对疾病正在向坏的方向进展时，产生一种无所适从的心理活动状态，指个体对发生的一切与现实疾病相关联的恐惧心理，大致上虽与其他抑郁、焦虑无所不同，但在认知、行为、生理健康与情感方面均有所改变，区别于精神学中的焦虑症[12]。认知心理学认为，不良认知与不合理的信念可引发个体产生不良行为及不良情绪的恶性循环，认知疗法是由贝克教授研究用于治疗抑郁症状的心理治疗方法，随后与其他行为治疗技术相结合而转变成新的理论实践体系即认知行为干预[13]。该护理是通过认知与行为教育及心理治疗等相关系列的形式措施，以患者获得自我行为矫正、自我压力管理、认知重建与改变已有的负性情绪为目的，提高患者生活质量与增强自我效能感。

表5 两组干预前后FACT-Lym评分比较(分，

本研究以专科医生、心理护士、专科护士长以及责任护士共同组建干预小组，统一接受认知行为干预的理论培训与掌握患者恐惧疾病进展的相关因素，根据自身专业方向提出针对性、可操作性的适用性意见，最终根据患者病情案例采取开会讨论形式制定干预计划。分别在不同时间段以多种形式建立信任、改变认知、认知重建、行为改变、巩固应对等护理措施，为缓解患者恐惧进展水平，鼓励保持积极乐观心态，并针对性为其讲解该疾病复发与进展预防方法[14]。同时搭建网络平台为患者提供交流平台，通过治愈者分享与阐述自身治疗经历，激励患者保持乐观心态，提高希望水平。除因病情进展严重度、经济压力等因素，心理状态、应对行为与方式、社会支持均对患者生活质量造成密切影响。因此，本研究采取倾听患者对疾病过程感受恐惧的病情经历、播放该疾病公益宣传短片、制定个人预期行为目标、针对恐惧疾病进展案例进行分析等措施。本研究结果显示，干预后，观察组KPS、FoP-Q-SF评分均高于对照组(P<0.01)；干预后，两组HHI、FACT-Lym评分均优于干预前(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)。表明认知行为干预有效缓解患者恐惧疾病进展水平，从而改善患者生活质量。

综上所述，对NHL患者采取认知行为干预方案，有效增强患者身体状态，提升希望水平与心理功能，从而提升患者生活质量。