补肾活血法联合ACEI/ARB治疗糖尿病肾脏病Ⅲ期的Meta分析和试验序贯分析

杨荣禄，张 宁，黄 宏，杜 华

(1. 北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.南京中医药大学，南京 210023)

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)既往称糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)[1]。在美国和大多数发达国家，DKD是发展成终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因，而我国2型糖尿病患者CKD或ESRD的发生率为5.6/1 000人/年，微量白蛋白尿是加速eGFR下降的重要因素之一[2 ,3 ]。目前，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是减少蛋白尿的有效手段，但并不能改善ESRD进展、全因死亡率和心血管疾病死亡率，且联合使用会增加不良事件、高钾血症和急性肾损伤发生的风险[4 ,5 ]。肾虚血瘀是糖尿病肾脏病的基本病机，大量临床试验研究运用补肾活血法联合ACEI/ARB治疗糖尿病肾脏病取得了一定疗效，但受限于样本量等问题缺乏一定说服力，本研究欲通过Meta分析和试验序贯分析对其常见指标进行评价，为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网、万方、维普、Sinomed、Pubmed、Embase、Cochrane Liberary、Web of Science 8个中英文数据库，检索日期自建立数据库至2019年10月9日。中文检索词：“补肾”“益肾”“固肾”“滋肾”“糖尿病肾病”“糖尿病肾脏病”“临床”“随机对照”；英文检索词：“diabetic nephropathy”“diabetic kidney disease”“tonifying kidney”“bushen”“promoting blood circulation”“huoxue”“invigorate the circulation of blood”“controlled clinical trial”“randomized rontrolled trial”等，均采用主题词和自由词结合方式检索。

1.2 纳入标准

(1)研究对象：明确诊断糖尿病肾脏病并符合Mogensen分期标准Ⅲ期。(2)干预措施：基础治疗包括糖尿病教育、饮食控制、适量运动和降糖，个体化予以降压、调脂治疗；对照组在基础治疗上联合ACEI/ARB；试验组在对照组基础上使用补肾活血的中药制剂。(3)结局指标：尿白蛋白排泄率(UAER)、尿β2微球蛋白(β2-GM)、糖化血红蛋白(HbAlc)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。(4)研究类型：完全随机对照试验。

1.3 排除标准

不符合纳入标准；重复发表的临床研究；试验过程未详细说明或存在明显错误；联合其他中医治疗方案；ACEI与ARB联合使用的研究；无法获得全文的文献。

1.4 文献筛选、资料提取和质量评价

将所有检索获得文献导入Endnote X8中，由2名研究者按照纳入标准和排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量，如遇分歧则讨论解决或交由第三名研究者判定。提取资料包括纳入文献的第一作者、样本量、脱落情况、年龄、病程、随机方法、干预措施、疗程、结局指标等。质量评价使用Cochrane偏倚风险评估工具5.1.0版和改良Jadad评分量表，2名研究者分别对最终纳入的研究进行风险评估和量表评分。

1.5 统计分析

使用Stata15.0软件进行Meta分析。连续性变量使用均数差(WMD)表示,区间估计采用95%可信区间(95%CI)。采用Q检验和I2值评估异质性大小，当研究间异质性较小时(I2<50%，P>0.05)采用固定效应模型；当研究间异质性较大时(I2>50%，P≤0.05)，寻找异质性来源并进行分析，若存在统计学异质性而临床上具有同质性，采用随机效应模型进行Meta分析；无法合并的数据进行描述性分析。通过漏斗图分析发表性偏倚情况。使用TSA 0.9软件进行试验序贯分析(TSA)。

2 结果

2.1 文献筛选流程

通过检索8个数据库共获得文献1 598篇，剔除重复文献819篇，阅读文献题目和摘要剔除265篇，阅读全文剔除504篇，最终纳入本Meta分析研究共10项。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究特征

本研究共纳入10篇RCT报告[6-15]，其中4篇[7,9,13,15]来自硕士论文，6篇[6,8,10-12,14]来自医学期刊文献，全部文献为中文报告，纳入病例总数711例，试验组368例，对照组343例。文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Fig 1 A flowchart for document screening

2.3 文献质量评价

2项研究[13,14]使用了随机数字表法，偏倚风险较低，其余仅描述为“随机”，未对具体随机方法进行报告。3项研究[8,13,15]说明了研究参与者脱落情况，偏倚风险较小，余研究均未报道，偏倚风险无法确定。1项研究[7]中未报告肝功能、肾功能等安全性指标结果，可能存在选择性报告偏倚。全部研究未描述随机隐藏、盲法，无法判断偏倚风险。同时使用改良Jadad评分量表对文献质量进行评价，1～3分为低质量，4～7分为高质量。见图2、表1。

图2 纳入文献风险评估Fig 2 Risk assessment of included literature

2.4 Meta分析

2.4.1UAER 7项研究[6,9,11-15]对UAER进行了报道，共纳入493例患者，其中试验组247例，对照组246例。各研究之间存在异质性(I2=91.4%，P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义[WMD=—31.24，95%CI(—42.98，—19.51)]，试验组降低UAER的效果优于对照组。见图3。

表1 纳入文献基本特征

图3 UAER森林图Fig 3 UAER forest map

2.4.2β2-GM 3项研究[7,9,12]对β2-GM进行了报道，共纳入200例患者，试验组100例，对照组100例。各研究之间存在异质性(I2=93.1%，P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义[WMD=—92.95，95%CI(—166.05，—19.85)]，试验组降低β2-GM效果优于对照组。见图4。

图4 β2-MG森林图Fig 4 β2-MG forest map

2.4.3HbAlc 5项研究[7,9,11,13,15]对HbAlc进行了报告，共纳 入352例患者，试验组176例，对照组176例。各研究之间无异质性(I2=29.6%，P=0.224),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[WMD=—0.08，95%CI(—0.17，—0.00)]。见图5。

图5 HbAlc森林图Fig 5 HbAlc forest map

2.4.4LDL-C 5项研究[7,9,11,13,15]对LDL-C进行了报告，共纳入352例患者，试验组176例，对照组176例。各研究之间存在异质性(I2=71.2%，P=0.008),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义[WMD=-0.54，95%CI(-0.76，-0.32)]，试验组降低LDL-C的效果优于对照组。见图6。

图6 LDL-C森林图Fig 6 LDL-C forest map

2.4.5肾功能 3项研究[6,8,10]对Scr进行了报告，共纳入222例患者，试验组124例，对照组98例。各研究之间无异质性(I2=99.1%，P<0.001,采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[WMD=-12.96，95%CI(-39.82，13.90)]。2项研究[8,10]对BUN进行了报告，共纳入158例患者，试验组91例，对照组67例。各研究之间无异质性(I2=0%，P=0.637),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[WMD=-0.14，95%CI(-0.44，0.17)]。见图7。

图7 肾功能森林图Fig 7 Forest map of kidney function

2.4.6不良反应 4项研究[8,9,13,15]对安全性进行了评价，其中3项研究[8,9,13]在试验过程中未发现不良反应，1项研究[15]试验组出现轻微干咳3例，对照组2例，均自行缓解，两组间差异无统计学意义。

2.5 异质性分析

上述研究间存在不同程度的异质性，以UAER为例，因纳入研究文献数量不满足Meta回归分析要求，所以未进行Meta回归分析寻找异质性来源。通过敏感性分析剔除任何一项研究后，I2没有明显改变。见表2。

根据对照组年龄段进行亚组分析显示年龄在50～59岁的研究间I2=11.2%，P=0.324；60～69岁的研究间I2=91.9%，P<0.001，敏感性分析剔除李婷[15]的研究后I2=0.0%，P=0.930，所以研究对象的年龄分布是各项研究之间异质性的主要来源。见图8。

表2 UAER敏感性分析

图8 UAER亚组分析森林图Fig 8 Forest map of UAER subgroup analysis

2.6 发表性偏倚分析

本研究共纳入10篇文献，各结局指标中的文献数量均不满足漏斗图绘制条件，所以未对本研究纳入文献进行发表性偏倚评估。

2.7 试验序贯分析

设定Ⅰ型错误率α=0.05，Ⅱ型错误率β=0.2和样本量期望信息值(RIS)，对UAER进行试验序贯分析。因研究间异质性较大选用随机效应模型(Sidik-Jonkman法)避免低估研究间方差。结果显示，累计的Z值(B曲线)在纳入第1个研究后即穿过了传统界值(C虚线)和试验序贯分析界值(A曲线)，而在纳入第2个研究后Z值低于TSA界值，当样本量超过RIS值后Z值又超过传统界限值和TSA界值并趋于稳定。见图9。

图9 UAER试验序贯分析结果Fig 9 Sequential analysis results of UAER test

3 讨论

糖尿病肾脏病是糖尿病常见微血管病变之一，是导致终末期肾脏病的主要原因。持续微量白蛋白尿的出现是临床诊断早期DKD的重要标志，其产生机制主要与肾小管损伤有关[16]。该期患者肾功能尚且正常，是治疗的窗口期， ACEI/ARB类药物能改善肾血流动力学、减少内皮损伤、降低蛋白尿，从而延缓病情进展。但现有证据不推荐ACEI和ARB的联合使用，避免出现急性肾损伤和高钾血症[17]。值得注意的是，相较于DKD患者发展成ESRD进入透析治疗，更多的患者因血管钙化并发心血管疾病而死亡，减少其发生风险的关键在于降低患者低密度脂蛋白水平[18,19 ]。

中医学认为糖尿病肾脏病属“水肿”“关格”“肾消”等范畴，虚和瘀是该病的基本病机。肾主水，肾虚则气化失司导致水液输布失常、湿浊内蕴，停聚肌肤则见水肿，闭阻三焦则会出现喘息、纳呆、小便不利等症状。气虚水停则血液运行不畅久而成瘀，血瘀则会进一步阻碍气血水湿运行，如此往复病情不断加重。张大宁教授从“肾虚血瘀”立论并运用“补肾活血法”治疗DKD常获良效[20]。吕仁和教授提出“微型癥瘕”理论，在辨证论治的基础上强调活血化瘀在疾病各个阶段的使用，减缓疾病的进展[21]。张宁教授课题组前期研究发现DNⅢ、Ⅳ期以气阴两虚、气血两虚和肝肾阴虚为主，随着病情的发展可累及脾肾阳气。此外，DN早期常合并冠心病，以气血两虚为其主要中医症候表现[22]。而后的实验研究表明补肾活血方[23 ，24 ]能通过OPG/RANK/RANKL途径、上调MGP和BMP-7因子等改善CKD大鼠钙、磷代谢紊乱，降低Scr、BUN水平，减少血管钙化。

本研究通过Meta分析显示与单用ACEI/ARB相比，补肾活血法联合ACEI/ARB治疗DKDⅢ期能更好的降低UAER、β2-GM、LDL-C，减少患者尿蛋白和肾小管损伤，降低心血管疾病发生，且不影响该期患者糖化血红蛋白和肾功能。试验序贯分析进一步证实补肾活血法联合ACEI/ARB降低DKDⅢ期蛋白尿的疗效。但是本研究亦存在以下不足之处：(1)根据改良Jadad评分量表，10篇文献中仅1篇文献[13]属于高质量，多数文献对随机方案、随机隐藏、退出和失访等信息缺乏详细的描述，所有文献均未提及盲法，无法评估风险；(2)纳入文献数量不足，且未获得灰色文献，无法判定是否存在发表偏倚；(3)本研究评价的结局指标在各研究中存在不同程度异质性，与其他Meta分析[25,26 ]结果相似，尝试通过敏感性分析、亚组分析进行探索，但是尚不足以解释全部异质性来源；(4)虽然试验序贯分析肯定了当前样本量下的临床疗效，但是其结果也受研究质量本身影响，故提高研究的规范性是今后努力的方向。