当归续断汤联合鲑鱼降钙素喷鼻剂防治老年人工全髋关节置换术后假体无菌性松动的疗效及对骨代谢及炎症反应的影响

贾丙申，焦 拓，纪志华，付 昆

(海南医学院第一附属医院，海南 海口 570000)

人工全髋关节置换术(THA)是骨科最常见的手术之一，已经成为治疗股骨头坏死、髋关节骨关节炎等疾病的主要措施。THA能够解除患者髋关节疾病所致的身心痛苦，提高患者日常生活能力与生活质量，然而术后发生的假体无菌性松动引起了临床的高度关注。有研究表明，术后1年假体无菌性松动发生率为5%～18%，而术后10年的假体失败率高达35%～55%[1-2]。患者一旦发生假体无菌性松动，不仅能造成髋关节活动受限和疼痛，严重者还需接受髋关节翻修手术，增加患者经济负担。老年人是接受THA治疗的主要群体，此类群体合并疾病较多，如糖尿病、高血压、骨质疏松症等，有60%～80%的老年人存在低骨量状态[3]，此类患者是THA术后发生假体无菌性松动的高危人群。目前临床针对术后假体无菌性松动的防治无特殊措施，主要采用改善骨代谢、提高骨密度等措施，但疗效不甚满意[4]。目前采用中医药干预促进骨科术后康复及减少术后并发症方面受到了重视。本研究观察了当归续断汤联合鲑鱼降钙素喷鼻剂防治老年人工全髋关节置换术后假体无菌性松动的疗效及对骨代谢及炎症反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月—2018年4月拟在我院实施THA治疗的老年患者为研究对象，患者年龄≥60岁，均接受单侧THA手术，手术均由同一术者实施，患者入院均接受了双能X射线骨密度检查，骨密度(T-值)≤-1.0；排除恶性肿瘤、甲状腺疾病者，严重心、肝、肾等脏器功能不全者，伴严重感染性疾病者，精神障碍或认知功能不全者，纳入前接受过糖皮质激素、免疫抑制剂、钙剂、维生素D制剂等药物治疗者，假体移植失败者，术后出现出血、感染等严重并发症者。将符合入选与排除标准的98例老年患者随机分为2组：观察组49例，男26例，女23例；年龄60～74(65.7±5.5)岁；病因包括股骨头坏死21例，股骨颈骨折22例，类风湿关节炎6例；THA部位:左侧24例，右侧25例；THA类型：骨水泥型26例，生物型23例。对照组49例，男28例，女21例；年龄60～76(66.2±6.1)岁；病因包括股骨头坏死23例，股骨颈骨折21例，类风湿关节炎5例；THA部位:左侧23例，右侧26例；THA类型：骨水泥型27例，生物型22例。2组以上资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组术后均接受常规基础治疗，包括术后抗凝、预防感染，口服碳酸钙D3片(600 mg/d)；术后24 h内开始进行功能锻炼，包括背曲踝关节活动、臀肌练习、股四头肌练习、坐位膝关节伸展练习，每个练习实施10～15 min，每日2次，功能锻炼以患者耐受为度。对照组于术后1 d开始给予鲑鱼降钙素喷鼻剂(金尔力，北京银谷制药有限责任公司，国药准字H20030905)治疗，早晚各1喷，40 μg/d。观察组在对照组治疗基础上加用当归续断汤治疗，组方：当归12 g、续断12 g、桃仁10 g、桑枝12 g、骨碎补12 g、乳香6 g、地鳖虫6 g、延胡索9 g、自然铜10 g、丹参12 g、没药3 g。随症加减：气虚明显者加太子参和黄芪各12 g；血虚明显者加芍药12 g；阴虚者加生地15 g、沙参9 g；痰多者加半夏10 g、炒白芥子9 g；每日1剂，水煎300 mL后分早晚服。2组均治疗6个月，每用药3个月，停药2周。

1.3观察指标

1.3.1假体无菌性松动发生情况及分级 通过随访记录2组术后1年时的假体无菌性松动发生情况及分级。分级标准：Ⅰ级为骨髓内骨丢失量较少，交界面发生松动，近侧骨皮质变薄，但小于其厚度的50%；Ⅱ级为近侧的骨髓腔变大，交界面发生松动，骨皮质明显变薄，可超过其厚度的50%；Ⅲ级为假体发生明显移位，股骨近端内侧、后侧的骨质出现缺失，骨髓腔内骨发生溶解；Ⅳ级为假体近端四周骨质均有缺损现象，股骨近侧端出现大块骨缺损，假体处于不稳定状态[5]。

1.3.2骨密度 依据双能X射线吸收检测法测定2组治疗前及治疗6个月、12个月后的骨密度。

1.3.3骨代谢指标 采用电化学发光法测定2组治疗前及治疗6个月、12个月后的骨代谢指标水平，包括血清I型前胶原羧基端肽(PICP)、骨钙素(BGP)、总I型前胶原氨基端延长肽(tPINP)、Ⅰ型胶原羧基端肽β 特殊序列(β-CTX)。

1.3.4炎症指标 检测2组治疗前及治疗6个月、12个月后的血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平，前者采用放射免疫法测定，后者采用ELISA法测定。

1.3.5Harris髋关节功能评分 记录2组治疗前及治疗12个月后的Harris髋关节功能评分，包括疼痛(44分)、日常活动能力(14分)、步态(33分)、关节活动度(5分)、肢体畸形(4分)5项，总分为100分，分值越高表示髋关节功能越好[6]。

2 结 果

2.12组患者术后1年假体无菌性松动发生率及分级比较 观察组术后1年假体无菌性松动发生率为6.12%(3/49)，对照组为18.75%(9/49)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组行人工全髋关节置换术的老年患者术后1年假体无菌性松动发生率及分级比较 例(%)

2.22组患者治疗前及治疗6个月、12个月后骨密度比较 与治疗前比较，2组治疗6个月、12个月后的骨密度均有不同程度的增高(P均<0.05)，且治疗后观察组骨密度均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组行人工全髋关节置换术的老年患者治疗前及治疗6个月、12个月后骨密度比较

2.32组患者治疗前及治疗6个月、12个月后骨代谢指标比较 与治疗前比较，2组治疗6个月、12个月后血清PICP和BGP水平明显增高(P均<0.05)，β-CTX、tPINP水平明显降低(P均<0.05)，观察组以上指标均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组患者治疗前及治疗6个月、12个月后炎症指标比较 与治疗前比较，2组治疗6个月、12个月后血清hs-CRP和IL-6水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组以上指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组行人工全髋关节置换术的老年患者治疗前及治疗6、12个月后骨代谢指标比较

续表

2.52组患者治疗前及治疗12个月后Harris髋关节功能评分比较 与治疗前比较，2组治疗12个月后的Harris髋关节功能评分中单项评分与总分均明显增加(P均<0.05)，且观察组均高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表4 2组行人工全髋关节置换术的老年患者治疗前及治疗6个月、12个月后炎症指标比较

表5 2组行人工全髋关节置换术的老年患者治疗前及治疗12个月后Harris髋关节功能评分比较分)

3 讨 论

THA后发生假体无菌性松动的原因比较复杂，除了与假体设计及工艺安装方法、假体材料、应力遮挡、术者手术技巧等生物化学、机械力学和人为因素有关外，还与高龄、术后骨量进行性丢失和骨代谢不良、局部微炎症状态密切相关[2，7-8]。骨丢失或骨密度降低是老年人最突出的病理现象之一，严重骨丢失者则能进展为骨质疏松[3]。THA时植入假体后，患者胫骨近端和股骨远端等部位的应力发生遮挡，异常的应力分布作用于骨周围后，可抑制骨细胞增殖，并诱导破骨细胞激活和成骨细胞凋亡，导致假体周围骨丢失，骨密度降低[9]，在日常负重状况下，疏松的骨质最终引起假体下沉与松动[7]。骨丢失和骨密度通常受到机体骨代谢细胞调节，BGP和PICP是反映骨质形成与成骨细胞活性的指标[10]，前者可调节成骨细胞分化，促进骨基质矿化；后者则能促进骨骼胶原蛋白的沉积。tPINP和β-CTX属于反映骨吸收和破骨细胞活性的指标[11]，两者含量增高则提示骨吸收破坏活跃，骨量净丢失增加。微炎症反应亦是导致术后假体无菌性松动发生的重要原因。THA时植入假体属于一种异物，加之术后假体磨损能够诱导局部发生慢性炎症反应，假体周围处于微炎症状态后，局部单核巨噬细胞激活，分泌相关炎性细胞因子IL-6、hs-CRP等[12-13]，激活破骨细胞，并抑制成骨细胞活性，导致成骨/破骨细胞活性失衡，从而导致假体周围骨溶解[14]。

鲑鱼降钙素鼻喷剂是临床常用的治疗老年性、绝经后、继发性等各种原因所致骨质疏松的外用药物，该药通过鼻内途径给药，较肌肉或静脉给药途径更为便捷，且生物利用率并不低，患者易于接受，不良反应较少。该药具有以下药理学机制[15-16]：①能够通过调节骨钙平衡从而发挥调节甲状旁腺素、维持骨量的功效;②能够抑制破骨细胞活性，并减慢其成熟的速度，降低其数量；还能诱导成骨细胞的分化与增殖，促进胰岛素样生长因子-1的分泌，加速骨形成的速率;③能够刺激软骨内骨化，促进软骨骨痂形成，有利于骨折的愈合。

中医学认为THA属于金刃创伤，手术导致人体精气亏损，伤及经脉血络，加之老年人脏腑功能衰减，平素肾气不足、气血虚亏，导致术后髋部脉络气血运行不畅，气滞血瘀、瘀滞不通，筋骨失去濡养而出现“骨痿”和“骨痹”，对应于西医学的骨质疏松和低骨量状态。其治疗当益气活血、祛瘀通络。鉴于此，本研究采用当归续断汤治疗，方中当归活血养血、调经止痛；续断、骨碎补补肾强骨、活血续伤；延胡索、乳香行气活血、止痛；地鳖虫强骨散瘀；丹参、桃仁活血化瘀；没药散瘀利气；桑枝通经络、强筋骨、利关节；自然铜续筋接骨。现代药理学研究表明，当归含有丰富的氨基酸、钙、磷、钾和铜等微量元素以及烟酸、亚油酸、阿魏酸等，具有一定的调节成骨细胞与破骨细胞活性的功能，并可促进骨骼的矿化[17]。丹参则能够改善去势大鼠骨密度，增加成骨细胞数量，并促进血清骨碱性磷酸酶(BALP)和骨钙素的表达，从而提高骨质量[18]。续断水煎液能够促进成骨细胞增殖，增加Ⅰ型胶原的含量，有利于骨量增加和骨骼的生成[19]。桃仁则能增加局部血流量，抑制炎症反应，改善局部血液流变学和微循环，有利于成骨细胞增殖分化、骨折愈合和肢体功能康复[20]。

本研究结果显示，观察组术后1年假体无菌性松动发生率低于对照组，治疗6个月、12个月后的骨密度、血清PICP和BGP水平明显高于对照组，β-CTX、tPINP、IL-6和hs-CRP明显低于对照组，治疗后12个月的Harris髋关节功能评分中单项评分与总分均明显高于对照组。提示当归续断汤联合鲑鱼降钙素喷鼻剂可有效降低THA后假体无菌性松动发生率，可促进术后髋关节功能恢复，机制可能与改善骨密度和骨代谢、抑制炎症反应状态有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。