沙利度胺对中晚期食管癌患者调强放化疗效果及血清miR-451、miR-21水平的影响

高晖，王海鹏，李冬雷

1陕西省人民医院，西安710068；2保定市第二中心医院

食管癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其发病率、病死率呈逐渐增长趋势［1-2］。由于其早期发病隐匿，95%的患者出现症状时已发展至中晚期，错失最佳手术切除时机［3］。研究表明，微小RNA（miRNA）参与肿瘤的发生发展，其中miR-451、miR-21在食管癌发生发展、转移过程中发挥促癌基因作用，可作为反映食管癌患者临床特征的分子标志物［4-5］。目前，放化疗已成为食管癌主要根治与姑息治疗手段。调强放疗虽能提高靶区剂量均匀性与靶区适形度，最大限度保护正常器官，提高耐受性，但其疗效仍不理想，且部分患者难以耐受放疗不良反应。沙利度胺是一种谷氨酸衍生物，具有免疫调节及抑制血管内皮生长因子、碱性纤维细胞生长因子分泌等作用，近年来逐渐用于抗肿瘤治疗［6］。2015年6月—2018年12月，我们观察了沙利度胺对中晚期食管癌患者调强放化疗效果的影响，并检测其血清miR-451、miR-21水平变化以探讨其可能的治疗机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经陕西省人民医院和保定市第二中心医院医学伦理委员会批准，收集同期中晚期食管癌患者。纳入标准：①均符合食管癌相关标准［7］；②经食管镜、食管钡餐造影等检查证实为食管癌；③体力状况评分（KPS）＞70分；④临床分期为Ⅱ～Ⅳ期；⑤预计生存期＞6个月；⑥患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①存在调强放疗禁忌证；②对沙利度胺过敏；③合并肝肾等重要脏器器质性病变；④合并不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、严重心律失常；⑤近6个月内有心肌梗死史；⑥处于产褥期或哺乳期。共收集患者92例，按数字表法随机分为联合组、对照组各46例。联合组男28例、女18例，年龄（56.64 ± 5.20）岁，BMI（22.24 ± 1.50）kg/m2，肿瘤位于颈段5例、胸上段11例、胸中段18例、胸下段12例，直径（4.38±0.20）cm，肿瘤类型为鳞癌23例、腺癌16例、腺鳞癌7例，临床分期Ⅱ期15例、Ⅲ期22例、Ⅳ期9例；对照组男30例、女16例，年龄（55.72 ± 6.31）岁，BMI（21.85 ± 2.03）kg/m2，肿瘤位于颈段6例、胸上段13例、胸中段20例、胸下段7例，直径（4.41±0.24）cm，肿瘤类型为鳞癌25例、腺癌17例、腺鳞癌4例，临床分期Ⅱ期17例、Ⅲ期24例、Ⅳ期5例；两组基本资料性别、年龄、BMI及肿瘤相关资料具有可比性。

1.2 放化疗及用药方法 两组均行调强放疗：①靶区勾画：治疗前均行食管镜、食管钡餐造影等检查，明确病灶相关情况。取仰卧位，双手上举抱肘置于额前，头下垫枕，以热塑膜固定颈肩胸。在CT模拟机下实施强化扫描定位，层厚为3 mm，扫描范围主要为全颈、胸部、上腹部；将定位图像经局域网传至Pinnacle治疗计划系统实施三维重建，以确定病灶中心。结合食管镜、食管钡餐造影等检查，在工作站的定位CT图像上精准勾画计划靶体积（PTV）、临床靶体积（CTV）、肿瘤及转移淋巴体积（GTV）及心脏、脊髓、双肺等周围危及器官（OAR）。肿瘤靶区：转移淋巴结短径在10 mm以上，心隔角、气管食管沟、食管旁淋巴结短径均在5 mm以上，食管壁增厚5 mm以上；临床靶区体积：包括GTV及相应的淋巴引流区，在GTV左、右、前、后方向均外放8 mm，将解剖屏障包括在内时需做调整，在GTV上下方外放30 mm或在有转移淋巴结的CT层面上下各外放15 mm。CTV及GTV分别均匀外放5 mm为PTV及PGTV。按照剂量体积直方图及剂量曲线优化照射治疗，靶区内剂量差异满意标准为5.0%。②放射计划：采用Pinnacle治疗计划系统设计逆向调强放疗计划，自动生成子野数目等。选取5个共面，即0°、45°、160°、200°、315°进行非对穿性调强照射野，注意均匀分布机架角度。处方剂量为PTV 50.4 Gy（1.8 Gy/次），PGTV 66 Gy（2 Gy/次），实施常规分割照射。同时，在接受放疗第1天同步化疗。第1天静脉滴注紫杉醇75 mg/m2，在90 min内滴注完毕；第2～4天，静脉滴注顺铂75 mg/m2，化疗21 d为1个周期，连续化疗2个周期。联合组每晚口服沙利度胺200 mg/次，1次/天，连续服用2个月。

1.2 临床疗效及不良反应判定方法 于治疗后参照RECIST标准［8］评估临床效果：完全缓解（CR）为肿瘤完全消失，且至少维持4周以上；部分缓解（PR）为肿瘤最大直径与其最大垂直径的乘积减少50%以上，且至少维持4周以上；疾病稳定（SD）为介于PR、疾病进展（PD）；PD为肿瘤最大直径与其最大垂直径的乘积增加25%以上，或出现新病灶。疾病缓解率（RR）=（CR+PR）例数/总例数×100%。治疗期间记录放疗不良反应情况，包括化疗血液毒性及放射性食管炎、气管炎、肺纤维化、食管狭窄等。

1.3 血清肿瘤标志物检测方法 取空腹静脉血6 mL，离心15 min分离取血清；采用ELISA法检测血清肿瘤标志物糖类抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、巨噬细胞炎性蛋白3α（MIP-3α），试剂盒购自上海沪震生物科技有限公司，按照说明书操作。

1.4 血清miR-451、miR-21检测方法 取空腹静脉血6 mL，20 min内离心分离血清，清除细胞碎片等杂质，置于液氮中保存。采用mirVanaTMPARISTMmicroRNA提取试剂盒（美国ABI公司）提取总RNA，以NanoDrop1000分光光度计测定RNA浓度。应用Taqman microRNA RT试剂盒（美国ABI公司）实施逆转录，并以cDNA为模板进行实时荧光定量PCR扩增。反应条件：96℃预变性10 min；95℃ 15 s、60 ℃ 1 min，重复 45 个循环。以 2-ΔΔCt值表示 miR-451、miR-21相对表达量。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验；计量资料以表示，组间比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 联合组PD 4例、SD 10例、PR 15例、CR 17例、RR 69.57%，对照组PD 10例、SD 14例、PR 12例、CR 10例、RR 47.83%，联合组RR高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组不良反应比较 联合组出现血液毒性7例、放射性气管炎4例、放射性食管炎14例、肺纤维化2例、食管狭窄0例，对照组出现血液毒性16例、放射性气管炎10例、放射性食管炎24例、肺纤维化3例、食管狭窄1例，联合组血液毒性、放射性食管炎发生率低于对照组（P均＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血清肿瘤标志物CA125、CEA、MIP-3α水平比较 见表1。

表1 两组治疗前后血清肿瘤标志物CA125、CEA、MIP-3α水平比较（-x± s）

2.4 两组血清miR-451、miR-21水平比较 见表2。

表2 两组血清miR-451、miR-21水平比较（）

表2 两组血清miR-451、miR-21水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

images/BZ_81_1284_2481_2243_2540.png2.51±1.07 1.72±0.83*联合组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后 46 3.98±1.24 2.37±0.90*#2.40±1.16 1.29±0.68*#46 4.06±1.32 2.89±1.05*

3 讨论

调强放疗是目前临床治疗食管癌常用放疗手段，通过调整照射野内诸点剂量输出情况，可进一步提高照射靶区剂量适形性，并通过同步加量调强保证加量区及照射区在同一计划完成，不仅能保障病灶区域放射治疗剂量，还能避免损伤周围正常组织［9］。然而，据报道采用放射治疗后患者5年生存率约为10.0%［10］。因此，临床常联合化疗以提高放疗疗效，但不良反应明显增加，如何进一步增效减毒是目前食管癌临床研究重点。

沙利度胺是一种免疫调节剂，可抑制中性粒细胞趋化性，产生抗炎作用。吴尚［11］研究显示，在三维适形放疗治疗的同时联合沙利度胺治疗食管癌，能有效避免损伤正常组织，提高肿瘤局部控制率，减少不良反应发生，且其临床总缓解率可达68.00%。在此基础上，本研究发现，采用沙利度胺辅助调强放化疗治疗食管癌，RR可达69.57%，能有效增强治疗效果。其机制可能为沙利度胺能增强机体的抗肿瘤能力，减轻食管癌病灶内及其周围水肿及炎症，改善病灶血供，缓解肿瘤细胞乏氧状况［12］，从而增强肿瘤细胞对调强放疗及化疗药物的敏感性，减少肿瘤残存，最终提高食管癌放化疗疗效。进一步研究可知，沙利度胺辅助调强放化疗治疗食管癌，化疗血液毒性、放射性食管炎发生率降低，推测与沙利度胺能增强细胞对辐射及化疗敏感性存在一定关联。

研究认为，食管癌发生发展、浸润转移是由肿瘤促进因子、抑制因子共同调控、综合作用所致［13］。MIP-3α是一种T细胞与未成熟树突状细胞强有力的趋化物，能促进肿瘤细胞生长，增强肿瘤侵袭作用［14］。CEA、CA125均为常见肿瘤标志物，其水平升高是影响食管癌患者预后的独立危险因素之一，联合检测可有效预测死亡情况［15］。本研究结果显示，沙利度胺辅助调强放化疗能有效下调肿瘤标志物水平。分析其机制为沙利度胺能抑制血管内皮生长因子、成纤维细胞因子等血管生成刺激剂释放，从而阻止新血管生成；与调强放化疗联合，可增强放化疗敏感性，发挥良好协同效应；有助于诱导肿瘤血管结构发生“正常化”改变，促使肿瘤血管扭曲，进而增强放化疗疗效，降低血清CEA、CA125、MIP-3α水平。

研究发现，miRNA在肿瘤发生发展、转移过程及放化疗敏感性中均发挥重要作用。其中，miR-21通过调控原肌球蛋白基因1、磷酸酶基因等下游靶基因，对细胞周期、DNA损伤修复、细胞凋亡产生一定影响，继而参与食管癌细胞侵袭、血管浸润及转移等过程；同时，其还能刺激染色体10缺失的磷酸酶与张力蛋白同源物基因，抑制磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶信号转导途径，阻断DNA双链断裂修复，诱导肿瘤细胞凋亡，强化肿瘤细胞放射敏感性。李冰馨等［16］研究表明，高水平血清miR-21是食管癌5年总生存率、无病生存率的独立危险因素。miR-451表达通过调节巨噬细胞移动抑制因子，下调Bcl-2、蛋白激酶B（Akt）和磷酸化Akt蛋白表达，可抑制肿瘤细胞生长、浸润；另一方面其还能增加食管癌细胞的放疗敏感性。杨艳［17］研究发现，miR-451在食管癌患者血清中表达上调，对食管癌诊断具有一定价值，可为临床评估食管鳞癌放疗疗效提供数据支持。本研究表明，沙利度胺辅助调强放化疗对调控食管癌患者血清miR-451、miR-21表达水平具有一定作用，可能与联合后能抑制肿瘤细胞侵袭转移能力有一定关联。我们推测，下调miR-451、miR-21表达可能是提高食管癌临床疗效的重要靶点，但具体机制尚未阐明。

综上所述，沙利度胺辅助调强放化疗治疗中晚期食管癌，可提高临床疗效，有效降低肿瘤标志物水平，且降低化疗血液毒性、放射性食管炎发生，可能与其下调miR-451、miR-21表达有关，具体机制有待今后进一步研究。