幕上自发性脑出血微创血肿抽吸引流术后6个月预后影响因素研究

李娟，汤翔宇，连立飞，熊颖，朱文珍

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）约占所有脑卒中的10%～15%，30 d致死率可高达50%[1]。中国每年新增脑出血患者约200万人，且这一数字还在继续攀升[2]。目前对脑出血尚缺乏理想的治疗方法。手术清除血肿可以减轻血肿本身的占位效应及其导致的继发性脑损害，但传统的开颅血肿清除术疗效不佳，尤其对于深部出血患者[3,4]。近年来，微创颅内血肿清除术已经成为治疗脑出血的重要手段。Zhou等[5]对12项高质量微创手术治疗幕上脑出血的随机对照试验进行Meta分析发现，幕上脑出血患者应用微创手术治疗比其他治疗方案获益更多。大型前瞻性微创血肿清除术联合使用阿替普酶的研究证实了微创颅内血肿抽吸引流术的安全性，且患者365 d后死亡率下降，神经功能评分改善，但未达到显著性差异[6]。影响脑出血微创血肿抽吸引流术后患者预后的因素众多，若能对其探讨并实施针对性干预，则有可能改善患者的预后。目前相关研究较为缺乏。因此，本研究对接受微创血肿抽吸引流术治疗的脑出血患者术后6个月的预后及其影响因素进行回顾性分析，为优化临床治疗方案，改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院医院信息管理系统（hospital information system，HIS）中选择2012年7月至2013年12月因脑出血住院且接受微创血肿抽吸引流术治疗的患者75例。纳入标准：经颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）确诊为自发性幕上脑出血；年龄≥18岁；血肿体积≥20 mL；有手术指征；经患者及（或）其家属同意接受微创颅内血肿抽吸引流术治疗，并签署知情同意书；完成微创颅内血肿抽吸引流术；完成6个月随访。排除标准：由外伤、动脉瘤、动静脉畸形、静脉系统血栓等所致的继发性脑出血；幕下脑出血及幕上出血累及幕下；凝血系统异常、明显出血倾向；严重脑室内积血需外引流；既往严重神经功能缺损，改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）≥2分。

1.2 方法

1.2.1 微创血肿抽吸引流术微创血肿抽吸利用“CT+金属标志物”确定最佳的穿刺点和穿刺路径。选择适宜长度的YL-1型颅内血肿穿刺针（北京万特福科技有限责任公司），患者镇静、局部消毒和麻醉，电钻驱动，按预定轨道将穿刺针钻透颅骨，套入塑料针芯，根据预先计算的深度逐层、谨慎抽吸。术后复查头颅CT，判定穿刺针位置和血肿状况，注入2万单位尿激酶或0.5～2.0 mg重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA），2 mL生理盐水冲管，夹闭引流管，2 h后开放引流。穿刺针周边无血肿时拔除穿刺针，若CT提示再出血则终止治疗。

1.2.2 临床及影像数据收集收集患者年龄、性别等人口学资料，既往史，入院时收缩压，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）评 分，血 糖、高 敏C反 应 蛋 白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）等实验室检查指标，发病至手术时间及首次血肿抽吸量等临床资料。以距离术前最近一次平扫头颅CT为基线CT收集影像学数据，包括出血体积、出血部位、中线移位、血肿是否破入脑室、血肿的形态和密度、是否出现黑洞征、混杂征、漩涡征、岛征及液平等影像征象，见图1。血肿体积以多田公式[7]计算，首次血肿抽吸率%=首次血肿抽吸量/血肿体积×100%。所有影像学资料均由2位资深放射科医生独立盲法判读，意见不一致时协商解决。

1.2.3 临床结局应用mRS评分评估患者6个月的预后，mRS评分0～3分为预后良好，mRS评分4～5分为预后不良。

图1黑洞征、混杂征、漩涡征、岛征示例

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；非正态分布的数据以中位数（Q25,Q75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微创血肿抽吸术后6个月预后单因素分析

纳入本研究的75例患者，根据微创血肿抽吸引流术后6个月mRS评分，分别纳入预后良好组47例和预后不良组28例。与预后良好组比较，预后不良组入院GCS评分较低，入院NIHSS评分较高，基线平扫CT旋涡征(+)和岛征(+)的患者比例较高，2组间其他各项差异无统计学意义，见表1、2。

2.2 微创血肿抽吸术后6个月预后多因素Logistic回归分析

表1 2组临床资料比较[(±s)或例或例(%)或中位数(Q25,Q75)]

表1 2组临床资料比较[(±s)或例或例(%)或中位数(Q25,Q75)]

注：①Fisher精确检验

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表2 2组影像学资料比较[例或例(%)或中位数(Q25,Q75)]

多因素Logistic回归分析显示入院GCS评分和漩涡征(+)是微创血肿抽吸引流术后6个月预后的独立影响因素，见表3。

表3脑出血微创血肿抽吸术后6个月预后多因素Logistic回归分析

3 讨论

与传统开颅手术相比，微创血肿清除术具有简单有效、创伤小、手术时间短、麻醉时间短、费用较低等优点，逐渐成为治疗脑出血的重要手段。多项研究及Meta分析显示微创血肿清除术可以改善脑出血患者预后[5,8-10]，但多中心随机对照研究MISTIE及MISTIE III虽证实了微创颅内血肿抽吸引流术的安全性，在改善患者预后方面效果却并不理想[6,11]。相反的研究结果提示需要寻找微创血肿清除术治疗脑出血的最佳获益人群。本研究显示入院GCS评分和基线平扫CT漩涡征(+)为微创血肿抽吸引流术后6个月预后不良的独立影响因素。

GCS评分是临床最常用的评估脑损伤患者意识水平和残疾严重程度的评分系统，与脑损伤后的预后密切相关[12]。多项研究显示术前GCS评分是脑出血微创血肿抽吸术后预后的独立影响因素[13-15]。钱章林等[14]研究发现术前GCS评分是影响高血压脑出血微创穿刺治疗30 d预后的独立危险因素（OR0.112，95%CI0.150～0.855）。Wang等[15]研究显示术前GCS评分是脑出血患者微创治疗后30 d及1年预后的独立影响因素。本研究中预后不良组患者入院GCS评分明显低于预后良好组（P＜0.001），多因素Logistic回归分析显示入院GCS评分为6个月预后不良的独立影响因素（OR0.651，95%CI0.472～0.897），GCS评分每增加1分，患者预后不良的风险为之前的0.651倍，与既往研究结果相一致。

漩涡征被定义为高密度血肿中出现低密度或等密度区域，边界可以清楚或不清楚，形态可以为圆形、条状或不规则状[16]。早期漩涡征多被用于硬膜下出血的研究中[17]，漩涡征阳性提示可能存在活动性出血[18]。近年来有研究将漩涡征用于预测血肿扩大，提示其可能是血肿扩大的危险因素[19,20]。Selariu等[16]的研究发现漩涡征阳性与脑出血患者30 d死亡率增加及3个月神经功能预后不良相关。本研究显示平扫CT漩涡征(+)是脑出血微创血肿抽吸引流术后6个月预后不良的独立危险因素（OR4.908，95%CI1.283～18.781），推测其影响预后机制可能与活动性出血或血肿扩大相关；且研究报道漩涡征(+)者更容易出现血肿破入脑室、中线移位及较大的基线血肿体积[16,20]，后者与脑出血微创术后预后不良相关[21]。目前尚无将漩涡征与微创术后预后相结合的研究，尚需更多的研究来验证两者间的关系。

本研究存在一定局限性。首先本研究为回顾性研究，仅对幕上自发性脑出血微创术后患者的预后相关因素进行分析，没有设立内科保守治疗对照组。其次因脑出血微创术后6个月失访人数较多，本研究纳入样本量较少，后续将进一步加强随访扩大样本量对研究结论进行验证。