中医药治疗老年直肠脱垂用药规律数据挖掘研究

潘舒婷，罗湛滨，张 力，王 浩，范小华

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2. 广东省中医院，广东 广州 510120)

直肠脱垂(rectal prolapse,RP)指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱垂于肛门之外的一种疾病。临床发病率不高，常合并其他盆腔脏器脱垂、肛门异物感、渗血渗液、排便习惯改变等，严重影响患者的日常生活[1]。直肠脱垂常由解剖学因素、盆底组织缺陷、腹内压增加等因素引起[2]，虽多见于儿童、经产妇和老年体弱者, 但任何年龄皆可罹患。直肠脱垂属于祖国医学的“脱肛”范畴，当前治疗该病的重要手段是手术治疗，但存在术后复发率高、远期疗效不理想等弊端[3]。由于部分老年患者不适宜或不愿意接受手术治疗，临床常运用中医药治疗该病。随着近几年对于中医药治疗直肠脱垂的研究越来越多，标准化以及规范化是其未来发展不可缺少的一方面。本文从相关数据库搜寻含中医药治疗老年直肠脱垂的文献，提取治疗有效的处方，对其进行数据挖掘，总结其规律，为中医药治疗老年直肠脱垂提供参考。

1 资料与方法

1.1文献来源与检索策略 以“中医”“中药”或“中医药”+“直肠脱垂”或“脱肛”+“老年”为主题词，检索中国知网(CKNI) 、维普期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据(WF)数据库，收集中医药治疗老年直肠脱垂文献。检索时间限定为建库至2020年1月31日。

1.2纳入标准 ①诊断标准符合《中药新药治疗直肠脱垂的临床研究指导原则》的直肠脱垂诊断标准；②仅采用中医药治疗老年直肠脱垂的临床研究、名医经验及个人临床体会的文献；③研究人群为老年人，年龄>60岁；④所用处方完整；⑤疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准(2017版)》[4]评定治疗疗效为“有效”。

1.3排除标准 ①未明确诊断为直肠脱垂；②无法获得全文，组方药物记载不全、临床证实为治疗无效；③不以口服中药为主要治疗方法的文献；④综述、动物实验研究、药理研究、Meta分析类文献；⑤问卷调查、科普类文献；⑥文章内容重复或雷同的文献；⑦研究对象≤60岁。

1.4数据库的建立 古今医案云平台(V2.2.1)是中国中医科学院中医药信息研究所研制开发的医案挖掘软件，具有医案标准化处理、数据挖掘以及医案信息管理共享的功能。采用双人录入交叉核对形式将采集后的医案导入该软件中，确保信息的完整准确，构建成“中医药治疗老年直肠脱垂数据库”。

1.5数据标准化与挖掘分析 通过软件的“数据标准化”模块，将录入的处方进行标准化处理。其中，中药的药名，四气五味、归经、功效标准化参照2015年版《中华人民共和国药典》[5]。如“藿香”规范为“广藿香”，“神曲”规范为“六神曲”。通过软件的“用药频次”“中药属性”“配伍关联”“聚类分析”及“复杂网络分析”等分析版块，设置相应的参数，执行数据规范化处理，进行数据分析，可得出用药频次、药物属性、高频药对、药物聚类组合、核心处方等结果。

2 结 果

通过检索出的543篇文献进行阅读分析，共筛选出有效文献236篇，提取有效处方244首。

2.1高频药物分析 对244首治疗老年直肠脱垂处方进行用药频次分析，共使用中药186味，累计使用频次2 175次，其中使用次数最多的药物是黄芪，使用频率(使用频次/处方数)为80.74%。使用频次前10位的中药依次是：黄芪、升麻、白术、甘草、柴胡、当归、陈皮、党参、人参、枳壳。见表1。

表1 中医药治疗老年直肠脱垂药物(前20)

2.2药物四气五味、归经分析 药物的四气分为温、平、微寒、微温、寒、凉、热、大热及大寒9个类别，四气分析提示温、平性、微寒使用频次最高。药物的五味分为甘、辛、苦、酸、微甘、涩、微苦、淡、咸9个类别，五味分析提示甘、辛、苦类药物使用频次最高。对药物按照十二脏腑经络进行归经，主要归脾、肺、胃经。见图1～3。

2.3药物功效分析 对244首处方中的药物进行功效分类，排名前3的功效依次为：升举阳气、清热解毒、生津养血。频次排名前20位的功效见表2。

2.4药物关联分析

2.4.1同现高频药对 组方关联规则分析244首处方，其中置信度表示前者出现时后者出现的概率；支持度表示两者同时出现的概率。设置置信度≥0． 7且支持度≥0．4，按同现频次排序，共获得22 组中药组合。同现频次排名前3 位的药物组合依次是: 升麻- 黄芪、白术- 黄芪、白术- 升麻。见表3。

图1 中医药治疗老年直肠脱垂药物四气雷达图(次)

图2 中医药治疗老年直肠脱垂药物五味雷达图(次)

图3 中医药治疗老年直肠脱垂药物归经雷达图(次)

表2 中医药治疗老年直肠脱垂功效分布(前20)

2.4.2聚类分析 对使用频率前20味药物进行聚类分析，设置距离类型：欧氏距离；距离方法：最长距离法。以分组距离>8为界，根据中医基础知识将常用中药组合分为4类：第1类为党参、当归、柴胡、陈皮；第2类为甘草、白术、黄芪、升麻；第3类为人参、枳壳、白芍、葛根、桔梗、黄连、黄芩；第4类为茯苓、诃子、五味子、五倍子。见图4。

2.4.3复杂网络分析 复杂网络分析可以发掘实际网络中存在的特点及规律。将中医药治疗老年直肠脱垂的244首处方以边权重为50经过复杂网络分析提取出高频药物组合，得到核心处方：黄芪、升麻、白术、柴胡、茯苓、甘草、人参、陈皮、当归、党参、枳壳。见图5。

图4 中医药治疗老年直肠脱垂药物聚类分析

3 讨 论

直肠脱垂属于中医“脱肛”“脱肛痔”的病证范畴。《五十二病方》最早提及脱肛的诊疗描述：“人州出不可入者……倒悬其人。”《诸病源候论》指出：“脱肛者,肛门脱出也。多因久痢后大肠虚冷所为。”脱肛与先天禀赋、内伤饮食、排便困难、久泻久痢、妊娠分娩等脱肛因素密切相关[6]，其病机主要为中气不足，脾虚不升以致气虚下陷，湿热蕴结以致不能收敛[7]。老年人多由劳倦、久病体弱，以致气血两亏,中气下陷,不能固摄而形成脱肛，以形体衰弱，气血亏虚者尤为多见[8]。脱肛以虚证为主，虚实夹杂，主要涉及肺、脾、肾三脏。脱肛的证型临床常分为脾虚气陷、湿热下注。因脾气虚升举无力导致大肠失托下陷，临床常使用补中益气汤加减补气升提，收敛固摄。脱出久未还纳，湿热蕴结，气血不畅，肛门坠胀疼痛，渗流滋水者，常使用萆薢渗湿汤清热利湿[9]。直肠脱垂临床常通过手术治疗，根据手术入路可分为经肛门手术、经会阴手术和经腹手术，但术后带来的并发症如便秘、肛门坠胀疼痛不适、肠腔狭窄等症状严重影响患者生活质量[10]，而且部分老年患者不适合或不愿意接收手术治疗，故临床常将中医药疗法应用于此类患者或患者的术后恢复中。研究表明，单纯使用中医药疗法对于未行手术治疗的患者有缓解症状或治愈的功效[11]，对于已行手术治疗的患者可以促进术后的恢复[12]。

图5 中医药治疗老年直肠脱垂核心药物复杂网络分析

通过用药频次分析得出，使用药物次数最多的药物为黄芪。黄芪，甘微温，归脾、肺经，《本草纲目》认为黄芪为“补药之长”，善补中气、升阳举陷。临床常使用黄芪治疗中气下陷导致的直肠脱垂。《本草正义》认为黄芪:“凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”现代研究表明黄芪可以提高免疫力，增强机体抗感染、抗氧化的能力[13]。在直肠脱垂的治疗过程中仅使用大量黄芪也可以促进患者恢复[14]。中医药治疗老年直肠脱垂常用的前20味药物按功效归纳为：①补益中气药物，如黄芪、白术、甘草、党参、人参、茯苓、山药、甘草、大枣；②升阳举陷药物，如升麻、柴胡；③敛肠固脱药物，如诃子、五味子、五倍子；④滋补阴血药物，如当归、白芍、山萸肉；⑤清利湿热药物，如黄连；⑥润肠通便药物，如火麻仁；⑦行气除胀药物，如枳壳。与中医对直肠脱垂的病因病机和治疗原则的认识基本一致。

通过药物属性分析，四气多为温、平、微寒，五味多为甘、辛、苦，药物归经主要归脾、肺、胃三经。若中气下陷者，常用甘温药物补中益气。若湿热下注者，予苦寒药物清热燥湿。辛味发散，能行气化滞，可用于缓解直肠局部气机阻滞不畅。平味药物药性缓和，适合老年慢性患者长期服用。脾气主升，对内脏位置的固定具有重要作用。若脾虚气陷，则内脏下垂，可导致直肠脱垂的发生。肺为气之上源，与大肠相表里，脾胃纳运相协，肺胃相合，升降相应。糟粕的排出，大肠的传导有赖于肺气的清肃下降，调畅气机，布散津液的功能。“胃易燥，全赖脾阴以和之；脾易湿，必赖胃阳以运之”。若胃失和降，则会影响脾的运化和升清，导致湿浊内阻，中气下陷。通过分析可得，药物功效主要为升举阳气、清热解毒、生津养血，与临床常见的辨证分型相符。

通过药物关联配伍得知，常用药对前3名为升麻-黄芪，白术-黄芪，白术-升麻。升麻性辛，微甘、微寒，归肺、脾、胃、大肠经，升举阳气，透解邪毒。黄芪大补脾肺之气，托毒解毒，与升麻相合，益气升提，托透邪毒之力显著。白术健脾运湿，现代研究表明白术可以调节免疫、抗炎抗菌，与黄芪合用，升脾气以降水，运脾气以行水，补脾气以化水，能够鼓舞脾胃气化[15]。白术与升麻配伍，健脾与升脾功效相须而用，中气升而有源。

通过聚类分析可得4类常用中药组合。第1类：党参补气健脾，当归补血活血，柴胡升阳举陷，陈皮燥湿化痰，诸药合用健脾祛湿，补益气血；第2类:甘草、白术健脾气，黄芪、升麻升脾气，四药合用，升脾有源；第3类：人参大补元气，枳壳、桔梗条畅气机，白芍、葛根敛阴和中，黄连、黄芩清热利湿。诸药合用，攻补兼施；第4类：茯苓健脾渗湿，诃子、五味子、五倍子涩肠固脱。

经过复杂网络分析得出中医药治疗老年直肠脱垂的核心处方可由补中益气汤化裁而来。“补土学派”李东桓创立以补肺、脾之气的补中益气汤。脾胃为人体气机的枢纽，脾气升清，主运化。正常情况下，人体脾气健运，机体消化吸收及水谷精微输布功能健全，从而维持正常的生理活动[16]。现代研究表明，补中益气汤含有橙皮苷、氨基酸和甘草酸等化学物质，可以提高机体的免疫功能，调节应激反应和胃肠功能[17]。温翠婷等[18]通过Meta分析得知，手术、针灸、硬化剂注射联合补中益气汤可以改善临床症状、提高临床治疗治愈率和降低复发率。若直肠脱垂兼有湿热、气血亏虚者可以此为基础进行临证加减。

本研究总结了中药内服治疗老年直肠脱垂的用药规律，现代医家在本病的治疗上主要选用升举阳气、清热解毒和生津养血药物。药物归经主要集中在脾、肺、胃经；四气以性温、平、微寒为主，五味以甘、辛、苦为主。临床常使用补中益气汤加减治疗老年直肠脱垂。通过古今医案云平台软件运用数据挖掘技术对现代文献进行用药规律研究，可获得传统文献整理和统计不能发现的隐性知识和信息。通过中医理论和临床实践来对这些信息进行分析和验证，为临床治疗老年直肠脱垂提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。