逍遥散联合舍曲林治疗脑卒中后抑郁的临床效果

郑巧娟

作者单位:350000 福州市，福建三博福能脑科医院神经内科

脑卒中后抑郁(PSD)，是脑卒中后遗症中的包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感性精神障碍疾病，可导致患者食欲减退、兴趣减退、易疲劳、情绪低落、悲观绝望、睡眠障碍、思维迟缓、语言减少、精神不振，甚至出现有轻生念头和自杀行为等。有研究表明，脑卒中患者在发病后48 h 内出现有不同抑郁症症状的占总比的50%左右，严重影响这些患者的生活质量和病情变化，且急性期的心血管疾病，卒中后抑郁的发病率更高，占总比的21%～80%［1］。目前临床还是以西药为主治疗PSD，其虽然可以有一定的疗效，但不良反应也较多，导致神经系统、胃肠道等不适。近年来，中医药因其不良反应少且疗效显著逐渐被临床医学认可，PSD 在中医学中以气机郁滞、情志不舒为主要病理机制，因此疏情解志是中医治疗PSD 的核心目的，中医调节情志的经典名方是《太平惠民和剂局方》，中药传统方剂逍遥散便源自其中，常用于治疗抑郁症等相关疾病，本研究观察逍遥散联合舍曲林治疗PSD 的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月－2020 年5 月福建三博福能脑科医院收治的PSD 患者50 例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各25 例。观察组男14 例，女11 例;年龄30～66(47.70 ±5.81) 年;平均病程(16.51 ±2.31) 个月。对照组男13 例，女12 例;年龄31～69(48.52 ±6.31) 年;平均病程(14.3 ± 4.6) 个月。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者或家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 具备思维迟缓、烦躁、食欲下降、失眠健忘、疲乏无力、性欲减退等特征。采用汉密尔顿抑郁(HAMD) 量表评定，每项2～4 分，共17 项，总分52 分。评分＞24 分，判定为严重抑郁症;＞17 分时，判定为患有中度抑郁症;＞12 分时，判断为轻微抑郁。匹茨堡睡眠质量指数(SQI) 量表含9 个自评和5 个他评条目组成，而其中18 个条目组成7 个因子，每个因子按0～3 分等级计分，总分为21 分，得分越高表示睡眠质量越差。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准:(1) PSD 临床确诊患者;(2) 年龄＞18 岁;(3) 未使用过逍遥散联合舍曲林治疗。排除标准:(1) 非首次发病者;(2) 存在精神异常或伴认知障碍的患者;(3) 妊娠期或哺乳期女性;(4) 伴发恶性肿瘤患者。

1.4 治疗方法 2 组患者均接受常规治疗。在此基础上，对照组予枸橼酸舍曲林片(哈药集团三精明水药业有限公司生产，国药准字H20080136，规格:25 mg) 治疗，初始剂量50 mg口服，每天1 次，3 d 后增加为100 mg 并维持治疗。

观察组在对照组基础上加用逍遥散，药物组分:白芍3 g，当归3 g，山栀1.5 g，白术3 g，茯苓10 g，甘草1.5 g，柴胡3 g，薄荷3 g，生姜5 g，牡丹皮1.5 g，每天1 剂，分2～3 次水煎服。2 组治疗期间均接受精神康复训练，治疗后3、7 周时复查血常规、心电图、肝肾功能及小便常规等。

1.5 观察指标与方法 (1) 比较2 组患者治疗前、治疗后3 周及治疗后7 周HAMD 评分、症状严重度评分(SSS)、SQI 评分、简式Fugl－Meyer 运动功能(FMA) 评分及体质指数(MBI) 评分，以评估患者的抑郁情绪、睡眠状况、偏瘫肢体运动功能和日常生活能力。其中HAMD、SSS 与SQI 评分越低代表患者抑郁程度越小、症状越轻且睡眠状况越好;FMA 与MBI 评分越高则患者肢体运动功能与身体状态越好。(2) 于上述各时点的晨8 时或9 时许，采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA) 测定患者单胺类递质水平，包括5－羟吲哚乙酸(5－HIAA)、5－羟色胺(5－HT)、去甲肾上腺素(NE) 。(3) 比较2 组患者不良反应发生情况，包括腹泻、失眠、便秘、乏力等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，组间比较应用t检验;计数资料以频数/率(%) 表示，组间比较应用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAMD、SSS 及SQI 评分比较 治疗前，2 组患者HAMD、SSS 及SQI 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;治疗后3 周与7 周时，2 组HAMD、SSS 及SQI 评分均较治疗前降低，且观察组各时点评分降低的程度均大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01) 。见表1。

表1 2 组治疗前后HAMD、SSS 及SQI 评分比较 (，分)

表1 2 组治疗前后HAMD、SSS 及SQI 评分比较 (，分)

注:与同组治疗前比较，aP ＜0.01，bP ＜0.05

2.2 FMA 及MBI 评分比较 治疗前，2 组患者FMA 及MBI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;治疗后3 周与7 周时，2 组FMA 及MBI 评分均较治疗前提高，且观察组各时点评分提高的程度均大于对照组，且治疗后7 周2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01) 。见表2。

表2 2 组治疗前后SQI、FMA 及MBI 评分比较 (，分)

表2 2 组治疗前后SQI、FMA 及MBI 评分比较 (，分)

注:与同组治疗前比较，aP ＜0.01

2.3 单胺类递质水平比较 治疗前，2 组患者5－HIAA、5－HT、NE 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;治疗后3 周与7 周时，2 组5－HIAA 水平较治疗前下降，5－HT、NE 水平均较治疗前上升，且观察组上述指标各时点下降或上升的程度大于对照组，且治疗后7 周2 组比较差异均有统计学意义(P＜0.01) 。见表3。

表3 2 组治疗前后单胺类递质水平比较 (，ng/L)

表3 2 组治疗前后单胺类递质水平比较 (，ng/L)

注:与同组治疗前比较，aP ＜0.01

2.4 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为8.00%，对照组为24.00%，2 组比较差异无统计学意义(χ2=1.339，P=0.247) 。见表4。

表4 2 组患者不良反应比较 ［例(%) ］

3 讨论

常见的脑卒中后遗症之一就是PSD，是临床常见的情感障碍之一，其发病率高，可使患者产生精神、行为障碍和抑郁，其与神经功能缺损程度密切相关［2－3］。导致发生PSD 的因素十分复杂。临床上往往能够及时对脑卒中进行诊断和治疗，而临床医师对PSD 的重视度不足。研究发现，39%～70%的脑卒中患者存在PSD 且PSD 患者病死率较脑卒中患者高出3～4 倍，卒中慢性期抑郁的发生率则高达54%，急性期抑郁的发生率为40%，因此临床将PSD 视为预防二次脑卒中的关键环节［4－5］。PSD 要表现为食欲减退、兴趣减退、易疲劳、情绪低落、悲观绝望、睡眠障碍、思维迟缓、语言减少、精神不振，甚至出现有轻生念头、缺乏康复欲望、自杀行为和对康复治疗消极，从而导致神经功能恢复缓慢，最终影响患者原发疾病的康复进程和转归，从而增加疾病的病死率［6］。本研究比较2 组患者治疗前后HAMD、FMA、SSS、SQI、MBI 评分，单胺类递质的变化，分别在治疗前和开始治疗后第3 周及第7 周对患者的情绪、运动功能、睡眠进行评估，结果显示，2 组各项评分均较治疗前有所改善，但观察组改善情况均明显优于对照组。提示逍遥散联合舍曲林能明显改善患者脑卒中后的情绪、认知能力、睡眠质量和神经功能的康复，有助于改善患者临床功能，且无明显不良反应［7］。

舍曲林是一种选择性5－HT 再摄取、强效的神经元5－HT抑制剂，其能选择性抑制5－HT 被中枢神经系统的再摄取，阻断血小板对5－HT 的摄取，对多巴胺的再摄取有一定的抑制作用，增强5－HT 能神经兴奋传导效力，从而使5－HT 浓度增高，能够具有较强的抗胆碱和镇静的作用，从而改善自主神经功能，降低交感神经的活跃性，起到改善神经功能并且控制抑郁症状的作用，对多巴胺(DA) 和NE 的影响微弱［7］。舍曲林还可间接对肾上腺素能受体数目减少、肾上腺素能受体耦联腺苷酸环化酶脱敏、突触前多巴胺自身受体脱敏，这些作用均参与了舍曲林抗抑郁机制。对抑郁症疗效明显，不良反应多为胃肠道不适、恶心、心悸、口干、失眠、便秘。本研究也有类似的发现，舍曲林以失眠、便秘、腹泻、乏力4 种不良反应多见，不适于长期服用［8］。因此临床研究能有效的治疗PSD 且不良反应小、疗效好的方法具有重要意义。近年来，中医药因其不良反应少且疗效显著逐渐被临床医学所认可，中医证候主要分为6 类，分别为心脾两虚证、肝郁脾虚证、心肾不交证、肾虚肝郁证、心胆气虚证和肝胆湿热证［9］。在中医学中抑郁症属“郁证”，由于气机郁结，情志不舒而导致的病证，临床常表现为情绪不宁、心情抑郁、善哭、失眠、心烦易怒等。逍遥散源自宋代《太平惠民和剂局方》，有调和肝脾、疏肝解郁、和胃、疏肝的功效。柴胡散瘀理气、疏肝解郁;当归补血养神、活血通络;白芍药收汗敛阴、柔肝养血;白术、茯苓益气补中、和胃、利水燥湿、宁心安神;薄荷、姜驱散湿气;牡丹皮祛湿利水，滋阴降火;炙甘草和中益气，除邪养阴;炒山栀利水凉血，去火清热;诸药合用，共奏健脾和营、理气疏肝、安神宁心、解郁之功，是抑郁症治疗的有效方剂。研究显示，逍遥散可使大脑微循环得到改善，能调节肾上腺素和多巴胺系统，并有抗氧化功能及免疫调节功能。治疗如《素问六元正纪大论篇》“木郁达之”，故郁症应当解郁疏肝，故可使用逍遥散治疗。

本研究证实逍遥散对抑郁症有较好的治疗作用，其作用机制无统一定论，单胺递质能使大脑功能紊乱，从而导致其与抑郁情绪密切相关，单胺递质主要为NE、5－HT 两个系统，缺乏5－HT 可导致受体相关的功能下降，使传递功能受到影响，从而引发抑郁。5－HT 的最终代谢产物是5－HIAA，5－HT 准确体现是由5－HIAA 水平增加与减少判定。NE 也是机体重要的神经递质之一，其可减弱外周交感神经的活跃性，从而引起抑郁的发生［10］。本研究结果显示，治疗后5－HIAA 水平较治疗前下降，5－HT、NE 水平上升，治疗7 周后观察组的情况改善较对照组更为明显，提示逍遥散能明显改善抑郁可能与单胺递质密切相关，这一发现可提高临床治疗PSD 的疗效，也促进了中医药在临床医学的发展。

综上所述，逍遥散联合舍曲林治疗PSD 的临床效果好，能较好地缓解患者的抑郁情绪，改善神经系统，且安全性较高，值得临床推广应用。