TBL结合CBL教学模式在临床思维训练课中的应用

吴 骎，郑 楠，郑可欣，杨 婧

（四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041）

临床思维能力包括掌握临床基础知识、运用思维方法、表达临床思维过程的能力[1]。对医学生临床思维能力的培养及帮助医学生建立临床思维，是临床基本技能训练的核心内容[2]。临床思维训练课程是四川大学华西临床医学院开展的面向临床医学专业四年级学生的一门特色课程，该课程的目标是将评价软件与以案例为基础的学习法相结合，培养学生的临床思维能力。近年来，我院将任务驱动教学法与案例教学法相结合应用于临床思维训练课程中，取得了良好的教学效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月至2020年2月四川大学华西临床医学院学习临床思维训练课的79名学生作为研究对象，均为在校临床八年制和五年制学生。按照随机数字表法，将学生随机分为对照组及实验组。对照组采用单纯CBL教学模式进行带教，实验组采用TBL结合CBL教学模式进行带教。两组学生在基础文化水平、性别、年龄、专业和年级等方面比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 两组学生基本情况比较

1.2 研究方法

两组任课教师使用相同的指导教材和案例，教学同期进行。对照组采用CBL教学模式进行带教，教学内容包括典型疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、最新指南及进展等，学生做好笔记。实验组采用TBL结合CBL教学模式进行带教。在开课前，由临床技能中心专职教师对授课教师进行任务驱动教学相关知识培训，将学习临床思维训练课的学生培训目标分解细化，制订每一次课的教学计划，根据教学计划和临床病例适时进行任务设计，重构临床思维训练课教学内容，设置不同教学情境下的相关知识任务、拓展知识任务。设计任务是TBL教学模式的核心环节，整个教学过程都围绕任务进行。在课下将学生分为小组，利用文献或资料对任务进行分析、讨论。在课中由各位学生汇报工作任务完成情况，教师评价各位学生存在的共性问题，总结归纳教学疑点、重点和难点，引导学生思考。以“腹痛待诊”为例的教学任务设计如下：病例主要内容：老年女性，因“中度剧烈腹痛”到急诊就诊，既往有胆囊炎病史。本次入院查体：脉搏：120 次/min，血压：80/50 mmHg。患者表情痛苦，面色及口唇苍白，墨菲氏征阳性，查血象白细胞及其他炎性指标增高，查腹部超声提示胆总管梗阻。依据病例特点制订的问题包括：（1）急诊腹痛患者需要考虑哪些常见疾病？如何确定诊断思路？（2）患者休克的类型有哪些？还需要完成哪些检查？如何处理？（3）胆总管梗阻的治疗策略有哪些？内镜治疗的进展有哪些？

1.3 评价方法

评价方法分为主观评价和客观评价。客观评价通过统计两组学生完成该病例学习后，自我学习关联病例首次选择正确诊断的比例及相关问题得分的方式进行评估。关联病例是指与本次带教病例具有相同或相似主诉但诊断不同的病例，如上述胆总管梗阻病例带教后，关联病例为急性阑尾炎病例，共设置10道单选题，均与诊断思路相关，每题回答正确计1分，回答错误不计分。主观评价通过每次课后发放调查问卷的方式进行评估，主要包括学生评价学习兴趣、主动学习、分析和逻辑思维能力、理论联系实际等方面的内容。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 25.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组客观教学效果比较（见表2）

表2 两组学生客观教学效果比较（±s，分）

表2 两组学生客观教学效果比较（±s，分）

组别n 关联病例首次选择正确诊断的人数 相关问题得分对照组实验组P 40 39 27 34 0.037 7.69±1.43 8.92±0.93 0.021

结果显示，实验组关联病例首次选择正确诊断的人数显著多于对照组（P＜0.05），相关问题得分也显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 实验组与对照组主观教学效果评价比较（见表3）

表3 两组学生主观教学效果评价比较（%）

结果显示，实验组在激发学习兴趣、课前预习和主动自学、能做到新旧知识联系、锻炼了分析和逻辑思维能力等方面的肯定回答人数占比显著高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 TBL结合CBL教学模式教学效果优于单纯CBL教学

任务驱动教学法是在教师的帮助下，充分发挥学生的自主学习能力，通过利用学习资源、自主研究和互动协作，在明确的导向性任务驱动下，引导学生在完成既定任务的同时，掌握相关知识、技能的一种学习方法[3-5]。研究表明，针对临床思维训练课程，在传统CBL教学模式基础上结合TBL教学模式，可以有效提升学生参与度，变被动接受为主动学习，提高了学生的学习兴趣，增强了他们的责任感，对所学知识有较好的理解，明显提高了教学效果和学生满意度，有推广价值。开设临床思维训练课程，通过典型病例，让学生适应临床实际诊断模式和过程，提高诊断学教学效果。在授课过程中发现，CBL教学模式总体来说较传统被动学习效果有很大提高，但是对于教师的要求会相应提高，若教师素质能力不能满足教学需求，容易导致教学过程中教学主线不清，无法在规定时间内完成既定教学任务。针对这一情况，将TBL和CBL教学模式相结合，通过制订一系列任务，把握课堂教学核心内容，同时给学生明确的任务目标，激励学生自我学习，有效达成教学目标。从研究结果来看，无论是主观评价还是客观评价，TBL结合CBL教学模式都取得了更好的效果，表明这种模式较单纯CBL教学更有优势。

3.2 TBL结合CBL教学模式在实践运用中的注意要点

在实践中，正确应用TBL结合CBL教学模式需要注意以下几点：（1）在教学活动开始之前，需要结合病例制订清晰可行的任务。首先，可以将核心大任务分解为小任务，指导学生在不同层面进行探索。其次，指导学生分析任务、自主完成任务以及评估等[6-7]。其中，设计合理有效的任务是整个教学过程的关键。任务的难度以及是否典型、是否能引起学生的兴趣等，都将直接影响课堂教学效果。以上述“腹痛待诊”病例为例，该病例主要培养学生针对腹痛的临床思维，围绕腹痛的诊断与鉴别诊断制订一系列由简到难的任务是完成教学目标的核心。（2）将临床前沿进展融入诊断思维训练中。结合临床前沿进展制订相应任务，鼓励学生自主学习，为学生后续发展奠定基础。（3）在教学过程中，需要留出一定时间评估课程教学效果。如果教学效果不佳需要寻找原因，调整教学策略[8]。（4）学生课外任务和作业应围绕课堂教学内容。在教学过程中，需要与学生仔细沟通课外任务，严格围绕课堂教学内容，不能偏离主题。