穴位按压在缓解TACE术后持续动脉化疗患者胃肠道反应中的效果观察

卢海婷 李小银 郭燕霞

(中山大学附属第一医院，广东省广州市 510000)

目前，随着介入放射治疗技术的不断发展，肝动脉化疗栓塞术(transhepartic arterial chemoembolization，TACE)已成为治疗晚期肝癌的一种重要手段[1]，国际肝胆协会推荐TACE作为不可切除的进展期肝癌的标准治疗方案[2]。对于TACE术后持续动脉化疗患者，恶心、呕吐是最常见的胃肠道不良反应，临床上75%以上的化疗患者在化疗前虽预防性使用了止吐药物，仍会出现不同程度的恶心、呕吐[3]，22%～50%的患者因恶心、呕吐而拒绝接受再次化疗[4]。胃肠道反应轻者可致食欲下降、能量摄入不足，重者可危及生命，因此胃肠道不良反应的管理越来越受到重视。我们采用中医传统的穴位按压方法联合静脉注射止吐药物(5-HT3受体拮抗剂)，对我科TACE术后行持续动脉化疗的患者进行了干预，取得较好的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)病理诊断为肝细胞癌的患者； (2)TACE术后留置动脉导管并行持续动脉化疗的患者；(3)化疗方案均含铂类或氟尿嘧啶类药物；(4)持续动脉化疗前恶心、呕吐均为“0级”(完全没有)；(5)无认知功能障碍、沟通障碍、精神病史、吸毒史或酗酒史的患者。排除标准：(1)有精神疾病史或语言沟通障碍者；(2)不配合或拒绝进行相关护理的患者；(3)明确为非持续动脉化疗引起胃肠道反应的患者；(4)有相关皮肤病，不能耐受穴位按压者。根据纳入、排除标准，选择我科2020年6月1日至12月31日收治的62例接受TACE术后留置动脉导管并行持续动脉化疗的患者为研究对象。按随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组31例。对照组男27例，女4例；年龄26～73(56.76±8.96)岁；一般状况(Easten Cooperative Oncology Group, ECOG)评分：0分18例，1分13例。试验组男30例，女1例；年龄16～68(54.84±11.28)岁；ECOG评分：0分16例，1分15例。两组患者性别、年龄、ECOG评分等资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理联合静脉注射5-HT3受体拮抗剂的方法。(1)评估时机：患者出现恶心、呕吐时；(2)评估内容：评估患者恶心、呕吐的程度；(3)用药：遵医嘱在化疗前15 min，静脉缓慢注射5-HT3受体拮抗剂(帕洛诺司琼0.25 mg/甲磺酸多拉司琼12.5 mg)，间隔12 h后重复给药一次。

1.2.2 试验组 在对照组基础上联合穴位按压进行胃肠道症状的调理。具体方法如下。

1.2.2.1 评估工具 根据常见不良事件评价标准(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)3.0版本中关于胃肠不良反应的评价标准，将恶心和呕吐各分为5个等级[5]。(1)恶心分级标准。0级：无恶心症状；Ⅰ级：食欲下降而饮食习惯未改变；Ⅱ级：经口进食减少，未伴有明显体重下降、脱水或营养不良；Ⅲ级：经口摄入能量或液体不足，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗； Ⅳ级：危及生命。(2)呕吐分级标准。0级：无呕吐症状；Ⅰ级：呕吐1～2次/24 h；Ⅱ级：呕吐3～5次/24 h；Ⅲ级：呕吐≥6次/24 h，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗；Ⅳ级：危及生命，需紧急救治。

1.2.2.2 评估时机 包括4个方面：(1)术前评估。患者入院后对其胃肠道症状进行首次评估。(2)术后持续动脉化疗前评估。化疗开始前30 min对患者实施穴位按压进行超前干预，并对胃肠道症状进行再次评估，对于评估结果为Ⅰ级及以上的患者，通知医生，使用帕洛诺司琼0.25 mg/甲磺酸多拉司琼12.5 mg静脉缓慢注射以达到使恶心呕吐得到有效控制的目的。(3)化疗药使用12 h后评估。予帕洛诺司琼0.25 mg/甲磺酸多拉司琼12.5 mg重复给药一次，对于存在恶心呕吐Ⅰ级及以上的患者提高穴位按压的频率。(4)化疗24 h后评估一次。

1.2.2.3 穴位按压方法及定位 操作者由经过相关知识培训，具备良好的沟通能力，本科学历的护理师担任。(1)按压前准备：操作者洗净双手，将拇指指甲剪平修圆并润滑，保持病房安静，播放舒缓类的音乐。协助患者取舒适的卧位，于患者腕关节下方垫一软垫，使患者该处肌肉放松，有利于按压操作的进行。(2)按压方法：实施穴位按压的护理操作者的拇指指腹以穴位点为中心，不间断地伸屈拇指第一指关节，以打圈的方式或同时配合“揉”的手法进行按压，按压力度以患者自觉按压部位出现酸、麻、胀的感觉为准，感觉的强弱取决于按压的强度，力度可根据患者的反应、疼痛的耐受程度灵活调整。按压时长及频率为2～3 min/次，每次间隔3～4 h。(3)取穴定位：内关穴位于前臂掌侧腕横纹上方2寸处，于掌长肌肌腱与桡侧腕屈肌肌腱之间正中位置；合谷穴位于第一、二掌骨之间,在第二掌骨的中点，桡侧边缘；足三里穴位于外膝眼下四横指、距胫骨前缘一横指，屈膝垂足取之；中脘穴位于上腹部前正中线上，胸剑联合与脐连线的中点；神阙穴位于肚脐正中央。

1.3 观察指标 (1)根据CTCAE 3.0版本关于胃肠不良反应的评价标准，观察两组患者化疗24 h内不同程度恶心、呕吐的发生情况。(2)护理满意度。 采用自制调查问卷评估两组患者对护理效果的满意度，分为不满意、一般、比较满意、满意、很满意5个等级。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件对所取得的数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 化疗24 h内恶心的发生情况 试验组患者化疗24 h内的恶心发生率为35.48%，显著低于对照组的83.87%(χ2=20.961，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者化疗24 h内恶心的发生情况比较 [n(%)]

2.2 化疗24 h内呕吐的发生情况 试验组患者化疗24 h内的呕吐发生率为41.94%，显著低于对照组的77.42%(χ2=13.954，P=0.004)。见表2。

表2 两组患者化疗24 h内呕吐的发生情况比较 [n(%)]

2.3 护理满意度 试验组患者的护理满意度显著优于对照组(u=2.182，P=0.029)。见表3。

表3 两组患者的护理满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

3.1 恶心、呕吐发生机制及对持续动脉化疗患者的影响 化疗对于多数的肿瘤患者来说是必然的选择，但也是他们的“噩梦”，其重要原因之一就是化疗所导致的胃肠道反应，尤其是严重的胃肠道反应使患者对化疗产生恐惧心理。在化疗期间部分患者出现严重的胃肠道反应，导致无法进食、睡眠紊乱，化疗结束后表现出体重下降、营养不良、抵抗力不足等情况。严重的恶心呕吐不仅会影响肿瘤化疗患者的生活质量和健康状况，同时也会影响到患者对治疗的依从性[6]。部分患者因无法耐受胃肠道反应而中断疗程，预后受到影响。化疗所致恶心、呕吐的发生机制较为复杂，最主要原因为化疗药物刺激胃肠道黏膜的嗜铬细胞释放出5-HT3，5-HT3会与中枢及外周的5-HT3受体相结合，从而导致呕吐。目前临床上广泛应用5-HT3受体阻滞剂与5-HT3结合，通过阻断上述过程的发生，从而预防恶心和呕吐的发生[7]。

3.2 穴位按压的止吐机制 中医认为内关穴属手厥阴心包经脉络，通于任脉，会于阴维，是临床常用的要穴。按压内关穴可使上、中、下三焦气体通畅，达到宽胸理气、降逆止呕效果[8]，内关穴被美国围麻醉护理协会推荐用于预防恶心呕吐等症状[9]；合谷穴属手阳明大肠经，为大肠经之原穴，有和胃降气、安和脏腑、调中镇痛之功效；足三里穴是胃经合穴，此穴位可起到通经活络、健脾和胃、扶正祛邪、调理气血的作用；神阙穴具有复苏固脱之功，能治疗腹痛、虚脱；中脘穴属任脉，乃是胃之募穴，可和胃健脾，治胃痛、呕逆等。

2019年中国中西医结合学会麻醉专业委员会发布的专家意见[10]指出，穴位刺激的作用机制包括3种：一是可使肾上腺素神经、去甲肾上腺素神经激活，从而阻止5-TH3的传递以达到防治术后恶心呕吐的目的；二是可对胃肠道功能进行双向调节的同时调节迷走神经功能以及激素的分泌，进而改善胃肠道状态和相应部位的血液循环；三是可以使脑脊液中内源性β-内啡肽释放增加，进一步使μ受体产生止呕止吐的作用。

3.3 穴位按压对缓解TACE术后化疗患者恶心呕吐的效果分析 中医诊疗指南提到恶性肿瘤的基本病机实质上是本虚标实，本虚指脾肾虚，标实指湿、毒、瘀，虚实夹杂。在《医宗必读》中李中梓指出“积之成者，正气不足，而后邪气居之”[11]。在《诸病源候论·积聚病诸候》中有“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”之说。正气不足、六淫邪毒、七情内伤、饮食失调、脏腑受损等因素引起脏腑功能失调，气血运行不畅，导致气滞、血瘀、痰凝，热毒蕴结于脏腑组织，相互搏结，日久成积聚[12]。

中医学中将化疗药物归为峻烈、苦寒伤胃之物，其服用易致脾失健运、脏腑受损，进而湿浊内蕴、肝脾不调、胃失和降、胃气上逆，最终导致正气虚、邪气旺盛，从而致恶心、呕吐，以及食欲减退、免疫力下降等等[13-14]。脏腑经络论中提及，人体各大穴位与生理、病理反应存在必然的联系，给予一定的刺激，如局部压迫、艾灸、针刺、封闭相对应的穴位等,将导致生理、病理现象的发生或终止[15]，故通过按压内关、合谷、足三里、中脘、神阙等穴位可有效预防恶心、呕吐发生。

传统中医疗法在肿瘤患者化疗期间的治疗作用越来越受到重视，大量的临床研究表明我国传统中医学的穴位按压技术在对化疗减毒增效、改善症状、提高生存质量方面发挥了积极的作用，得到了充分认可[16-18]。研究表明[19-21]采用穴位按压或敷贴结合止吐药、穴位注射等综合方法可有效地缓解肿瘤患者化疗中出现的恶心、呕吐症状，其疗效优于单一治疗方法。穴位按压是一项经济实惠、耐受性好，且简易、无创、有效的具有中医特色的护理操作技术。在实施穴位按压的过程中播放舒缓柔和的音乐可使患者转移注意力，精神得以放松，焦虑情绪也会有所缓解。穴位按压技术是一种温暖的肢体沟通形式，可使患者感受到护理人员对他们的关怀及鼓励，增强了其战胜疾病、继续接受治疗的勇气和信心。同时也增进了护患之间的情感交流，使得护理满意度提升。但本研究仍存在一定的局限性，主要体现在：(1)本次研究的样本量较小，存在结果偏倚的可能；(2)使用随机分组的方法存在选择性偏倚的可能。在今后的研究中将增大样本量，更加关注国内外恶心呕吐相关影响因素与穴位按压结局之间的联系，为减轻TACE术后持续动脉化疗患者胃肠道反应提供更充分可靠的临床参考。

综上所述，穴位按压联合5-HT3受体拮抗剂静脉注射对缓解TACE术后持续动脉化疗患者胃肠道不良反应效果显著，能明显地降低患者恶心、呕吐的发生率，不仅提高患者对化疗的耐受性，同时提高了患者在化疗期间的整体舒适感，使护理满意度提升。