机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动的影响因素分析▲

马坤炎 梁伟霞 陈明彦 覃利宣 郑园园

(广西医科大学第一附属医院，广西南宁市 530021)

肾部分切除术是治疗肾肿瘤的常用手术方式，由于手术创面较大，以前认为术后过早下床活动容易引起手术伤口裂开或引发创面大出血，主张绝对卧床2周[1]。然而随着微创技术的发展及快速康复理念的应用，临床普遍认为早期下床活动更有利于术后早日康复。达芬奇机器人手术的出现，让肾部分切除术后患者早期下床活动成为必然趋势，但机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动情况不容乐观[2]，而关于其影响因素及干预措施的研究较少。本研究探讨机器人辅助肾部分切除术早期下床活动的影响因素，以更好地针对原因采取有效的干预措施，促进患者早日康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年10月我院收治的120例行机器人辅助肾部分切除术患者，手术主刀医师均为副主任医师及以上职称者。纳入标准：(1)术前肾功能正常；(2)符合机器人辅助肾部分切除术手术指征；(3)意识清楚，知情同意，并愿意配合；(4)术后无严重并发症，生命体征平稳。排除标准：(1)存在认知障碍；(2)合并糖尿病、心脏病、肺部疾病或严重的视听障碍；(3)合并凝血功能障碍；(4)术中转为肾根治性切除术。根据患者下床活动情况分为未早期下床活动组和早期下床活动组。本研究制订早期下床活动的时间为术后72 h以内，采用Barone提出的“下床活动”定义：患者在病情允许(手术麻醉清醒后安返病房，术后生命体征平稳，伤口引流血性液体≤20 mL/d)条件下，在医护人员协助(或独立)下步行至少5 m[3-4]。

1.2 方法 所有患者围术期均采用快速康复护理，同时术后实施促进患者早期下床活动的护理方案。

1.2.1 快速康复护理 (1)术前监测血压、血糖等。(2)术前健康教育，讲解机器人手术方式的优势，以减少患者的焦虑[5]。(3)肠道准备：术前1 d流质饮食，复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ)68.56 g×2袋兑水各1 000 mL，于16时、18时各冲服一次。术前禁食6 h、禁饮2 h。(4)术前30 min、术后2 h内静脉应用抗生素预防感染。(5)术后4～6 h饮用少量温开水2～3次，无胃肠道不适可进食少量流质饮食，避免服用容易产气的豆浆、牛奶。(6)鼓励早期下床活动。

1.2.2 早期下床活动方案 (1)组建促进患者早期下床活动小组，由4名成员(主治医师1名、副主任护师1名、主管护师1名、护师1名)组成，小组成员均接受过全面的相关知识培训，具备良好的沟通、协调和表达能力。(2)患者术后均安装静脉镇痛泵，减轻术后疼痛。(3)保证患者术后充足的睡眠、减少疲劳，减少访客，保持病房安静，必要时使用镇静剂。(4)耐心讲解早期下床活动的相关知识。(5)协助和设定床上运动：待麻醉清醒后指导患者进行上、下肢的屈、伸、内翻、外展等活动，每次10遍、每日2～3次。术后24 h可指导患者用手摸前额、枕后，下肢行抬、蹬等类似蹬自行车的动作，上肢运动每次10遍，下肢运动每次5遍，每日2～3次[6]。术后24 h绝对卧床休息，为减少被动体位带来的不适；术后4～6 h患者通过评估后在护士及家属协助下进行轴线翻身，避免腰部用力。(6)制订下床活动的管理流程、目标和保障措施：术后第一天开始摇高床头—斜坡卧位—靠床半卧位—离床坐起活动—床椅转移—扶床站立—床边活动—平地行走。患者的全程活动都由护士指导，在护士和家属及辅助工具协助下完成，过程中注意患者的生命体征、主诉，如出现直立不耐受或者自我感觉疲乏以及其他的不适，立即停止活动，并施行相关保护措施。

1.3 资料收集 (1)收集患者的基本资料，包括性别、年龄、BMI、肿瘤直径、有无腰部及下肢疾病史、肿瘤是否靠近集合系统等。(2)记录患者手术后第一次下床活动的时间、步行距离、术中失血量、术后疼痛、负性情绪、管道影响、缺乏动力和保障措施等情况。(3)记录患者的认知不当情况：①认为术后元气大伤需要卧床休息；②担心伤口裂开；③担心引流管脱落。(4)术后24 h，采用数字分级法(Numerical Rating Scale, NRS)进行疼痛评估，总分为10分，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，可以忍受；≥4分为中度以上疼痛。(5)评价患者的直立耐受情况。头晕、恶心、视力模糊甚至晕厥，或患者站立位时收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压下降≥10 mmHg[7]为直立不耐受。

1.4 统计学方法 运用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；满足正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入二分类Logistic回归模型进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者下床活动情况 本研究120例行机器人辅助肾部分切除术患者的第一次下床活动时间为(88.1±15.6)h，步行距离(6.8±2.3)m，其中满足早期下床活动定义者60例，纳入早期下床活动组，余60例纳入未早期下床活动组。

2.2 影响机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动的单因素分析 对纳入的13个变量进行单因素分析，结果显示：肿瘤直径、肿瘤靠近集合系统、认知不当情况、术后疼痛情况、直立耐受情况、动力和保障措施这6个变量的两组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 影响机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动的单因素分析

续表1

2.3 影响机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动的多因素分析 以患者是否早期下床活动为因变量，单因素分析中差异具有统计学意义的6个变量为自变量进行二分类的Logistic回归分析，变量赋值见表2。多因素分析结果显示：认知不当、术后疼痛≥4分、直立不耐受、缺乏动力和保障措施是影响术后患者早期下床活动的独立危险因素(均P<0.05)。认知恰当的患者能早期下床活动的概率是认知不当患者的1.166倍(OR=1.166，95%CI：1.002～2.161,P<0.05)，术后疼痛评分<4分患者能早期下床活动的概率是术后疼痛评分≥4分患者的 3.917倍(OR=3.917，95%CI：1.700～9.024,P<0.05)，直立耐受的患者可以早期下床活动的概率是直立不耐受患者的2.900倍(OR=2.900，95%CI：1.495～5.636,P<0.05)，有动力和保障措施的患者能早期下床活动的概率是缺乏动力和保障措施患者的10.891倍(OR=10.891，95%CI：4.216～17.917,P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值情况

表3 影响机器人辅助肾部分切除术患者下床活动时间的二分类Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动现状 加速康复外科理念在临床工作中已得到广泛的应用，而早期下床活动是加速康复外科的一个重要环节。随着技术和理念的革新，早期下床活动在机器人辅助肾部分切除术后患者中也得到广泛的认可。其可降低肺部感染和下肢静脉血栓形成的风险，促进胃肠道功能的恢复，从而加速术后的康复，缩短住院时间，减少住院费用。而且通过评估后认为可以早期下床活动的患者并不增加术后出血等并发症的发生风险。

国内多项研究[2，8]表明机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动时间为2～7 d，平均3.8 d。本研究制订早期下床活动的标准为术后72 h以内,在病情允许、医护人员指导下步行5 m[9]，结果显示60例患者均能完成早期下床活动，早期下床活动时间为(60±12)h，长于卢惠明等[10]报道的(1.68±1.25)d，与快速康复理念中术后早期下床活动定义的时间[11]也有一定差距，可见机器人辅助肾部分切除术后早期下床活动呈低水平的状态，找出其影响因素对改变此现状显得尤为重要。

3.2 影响机器人辅助肾部分切除术后患者早期下床活动原因分析及对策

3.2.1 直立不耐受 直立不耐受是指因直立体位而导致的一系列症状，如头痛、头晕、心悸、视物模糊等，平卧后可缓解[12]。本研究中出现直立不耐受症状者49例，其中未早期下床活动组中有一半以上的患者出现直立不耐受症状，明显多于早期下床活动组，可见直立不耐受与能否早期下床活动密切相关。出现直立不耐受症状考虑为肾部分切除术后全身血流动力学改变，随着体位的突然改变，可能导致直立不耐受。因此，患者早期下床活动应遵从循序渐进的原则，可先从平卧位过渡到半坡卧位，再到坐位，然后再直立下床活动，可以减少由于体位突然改变导致的直立不耐受发生。如果患者出现直立不耐受症状，应先嘱其卧床休息，密切观察病情变化并予相应处理。

3.2.2 术后疼痛 术后伤口疼痛是影响患者早期下床活动的主要因素。疼痛阈值在不同的患者中差异较大，本研究中术后采用NRS量化患者的疼痛级别，早期下床活动组中1～3分的患者明显多于未早期下床活动组，说明术后疼痛程度极大地影响患者下床活动的意愿。郭向丽等[13]研究显示，术后疼痛评分>4分明显干扰人体活动，≤4分对身体活动及性情影响均较小。因此术后伤口疼痛是影响手术患者早期下床活动的因素之一。术后充分止痛是保障患者早期下床活动的关键[5]，多模式的镇痛可有效缓解患者的术后疼痛，促进患者早期下床活动。本研究采用静脉镇痛泵定时、定量给药，在下床活动前半小时镇痛泵加量给药，或静脉滴注0.9%氯化钠注射液100 mL+氟比洛芬酯注射液100 mg,可减轻患者的疼痛和不适，促进患者早期下床活动。

3.2.3 对早期下床活动认知不当 很多患者对术后进行床上活动(翻身、踝泵运动)、下床活动的时间不了解，也很少主动表达下床活动的意愿。大多数患者及家属认为手术后身体虚弱，需要卧床静养，待损伤的“元气”恢复才能下床活动。手术后患者担心过早下床活动容易引起伤口裂开，加之术后患者一般放置多管道(引流管、尿管、镇痛泵、中心静脉导管)，而患者对管道的妥当处置不了解，也影响了其术后早期下床活动的意愿。另外，医护人员术后对患者的评估不够充分，对患者进行早期下床活动重要性的教育、指导及第一次下床活动协助不全面，对下床活动的概念内容及活动时间也没有进行具体的讲解，导致患者有所顾虑。本研究中，早期下床活动组中认知不当患者占比(15.00%)明显低于未早期下床活动组(35.00%)，也充分说明认知不当影响患者早期下床活动。

3.2.4 缺乏促进患者早期下床活动的动力和保障措施 医护人员对术后患者早期下床活动不够重视，对早期下床活动的知识掌握不全面，且因其他治疗护理工作量大，协助患者下床活动的责任心不强，以致患者不熟悉下床活动的流程、量化指标。另外，患者在第一次下床活动时没有专业的医护人员指导、活动过程中出现突发情况的保障措施不足，也是阻碍患者早期下床活动的因素。本研究中，未早期下床活动组中缺乏动力和保障措施的患者占61.67%，远高于早期下床活动组的31.67%。因此在临床中我们应对患者及家属做好宣教，并严格执行下床活动的管理流程、目标和保障措施，对患者早期下床活动有良好的促进作用。

综上所述，机器人辅助肾部分切除术后早期下床活动呈低水平的状态，认知不当、术后疼痛≥4分、直立不耐受、缺乏动力和保障措施是影响机器人辅助下肾部分切除术后患者早期下床活动的独立危险因素，医护人员应针对不同的个体、不同的原因加以干预及指导，促使其早日下床活动，促进康复。