全飞秒SMILE与半飞秒LASIK对近视眼患者术后干眼及角膜知觉改善的效果观察

李 鹏 孙 韩 林育华 雷 丹

(1 桂林爱尔眼科医院屈光科，广西桂林市 541004；2 中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院眼科，广西桂林市 541003)

角膜屈光手术后比较常见的一种并发症就是干眼症状，此症状导致患者产生不适感，影响患者术后的生活质量[1]。手术后出现干眼的生理、病理学机制尚不明确，但是基底膜下角膜上皮的神经丛被损伤是重要因素之一，主要是神经离断引发结膜杯状细胞的密度降低、有关营养因子降低、角膜知觉减退等[2-3]。近二十几年里，10～15秒的飞秒激光在眼科疾病中得到广泛应用，其特点是有极小的热效应区域、极高的瞬间功率、极短的脉冲持续时间[4-5]。于屈光矫正手术方面，其主要应用在手术期间的角膜瓣制作及无角膜瓣的飞秒手术中[6]。目前，半飞秒准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assisted in-situ keratomileusis，LASIK)被普遍使用，该术式经角膜瓣制作及切削角膜基质层使屈光度数参数被矫正[7]。全飞秒激光小切口角膜基质内透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)为继半飞秒LASIK之后出现的新型术式之一，它无需制作角膜瓣，整个手术期间仅使用一台飞秒激光设施，同时损伤角膜神经的程度也比较低[8]。基于此，本研究选取实施近视眼手术的200例患者为研究对象，研究全飞秒SMILE与半飞秒LASIK对近视眼患者术后干眼及角膜知觉改善的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月于桂林爱尔眼科医院实施近视眼手术的200例患者为研究对象。依据随机数表法将患者分为A组与 B组，各100例。A组男54例，女46例；年龄19～45(31.05±3.56)岁；单纯近视43例，近视合并散光57例。B组男56例，女44例；年龄19～43(29.98±4.53)岁；单纯近视40例，近视合并散光60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)屈光状态稳定超过2年，每年变化不足0.50 D；(2)年龄超过 18岁；(3)术前经评估显示角膜条件适合进行手术。排除标准：(1)干眼状况属于重度；(2)角膜扩张性病变，如圆锥角膜等；(3)上皮活动不正常；(4)存在全身性的免疫系统疾病；(5)眼部伴有活动性感染；(6)由于居住地远或其他原因导致不能按时随访的患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 全部患者均于术前进行常规检查，主要有屈光度数、眼底检查、眼压、裸眼视力、最佳矫正视力、角膜厚度、角膜地形图、裂隙灯检查等。术前3 d选择左氧氟沙星滴眼液滴眼防止感染，4次/d，术前使用4 g/L盐酸丙美卡因滴眼液实施表面麻醉。

1.3.2 A组 选择全飞秒SMILE开展治疗。手术设备采用德国蔡司公司飞秒激光系统VisuMax。角膜帽厚度120 μm、直径7.6 mm，基质透镜直径 6.5 mm，透镜边切角度为90°。将患者信息输入电脑，然后通过负压吸引环测试，结束后于瞳孔中心处对准负压吸引环，同时压住角膜，角膜吸附完成后经激光扫描，注意严密监测负压吸引是否丢失，扫描后于角膜基质深、浅层形成角膜组织薄片(透镜状)，使用显微分离器将透镜分离后取出，将基质层冲洗干净，复位角膜，整个手术期间无需制作角膜瓣，也不需要缝合角膜。

1.3.3 B组 选择半飞秒LASIK开展治疗。麻醉后采用德国蔡司公司的全飞秒激光系统VisuMax制作角膜瓣，厚度110 μm，直径8.10 mm。制瓣完成之后，角膜组织被钝性分离，然后选择德国阿玛仕公司AMARIS 500E的准分子激光治疗仪激光切削角膜，切削光区6.0～6.5 mm，经激光治疗后使角膜瓣复位。所有患者都在手术后用氟米龙滴眼液、左氧氟沙星眼液滴眼， 4次/d，共滴7 d。

1.4 观察指标 比较两组患者术后1个月的视力恢复状况、不同方位角膜知觉，以及术前、术后1个月的眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)评分。(1)视力恢复状况：选择国际标准视力表进行测量。(2)角膜知觉：使用Cochet-Bonnet角膜知觉仪(法国Luneau公司)测量患者角膜鼻侧、颞侧、下方、中间、上方知觉，角膜压力用不同纤维长度分别测量3次，如果出现2次眨眼提示阳性，阳性反应存在的最大纤维长度就是角膜知觉阈值。(3)OSDI评分：选择OSDI评分评估患者的干眼状况，分值0～44分，分值越高，说明干眼状况越严重。

1.5 统计学方法 选择 SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视力恢复状况比较 两组患者的视力恢复状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者视力恢复状况比较 [n(%)]

2.2 不同方位角膜知觉比较 术后1个月，A组患者角膜鼻侧、颞侧、下方、中间、上方知觉均明显高于B组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同方位角膜知觉比较 (x±s，mm)

2.3 OSDI评分比较 术前，两组患者OSDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组OSDI评分均明显下降，且A组评分明显低于B组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者OSDI评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

目前，半飞秒LASIK属于主流术式，主要有切削角膜基质层及角膜瓣制作2个步骤[9]。开展手术的设备有全飞秒激光系统及准分子激光治疗仪，手术医生选择飞秒激光制瓣之后，再选择准分子激光治疗仪切削角膜基质层[10-11]。通过这一手术方式制作的角膜瓣厚薄均一、精确而且光滑。但是于制瓣期间可能会出现并发症，同时一些患者术后最佳矫正视力降低，说明此方式的稳定性较差[12-13]。

全飞秒SMILE为半飞秒LASIK之后出现的治疗近视的新型激光手段之一[14]，此方法无需制作角膜瓣(掀开式)，仅通过一台飞秒激光设备就可完成手术，不需要与准分子激光联合切削角膜基质，避免使用两种激光的状况[15-16]。同时，全飞秒SMILE术式的切口较小，仅于角膜边留存弧形切口，切口大小介于2～3 mm，使切断损伤角膜神经纤维的风险降低，干眼症状得到改善，进而加快角膜知觉的复原[17-18]。

本研究显示，两种术式在视力恢复状况方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种术式都可以使患者的视力恢复到理想状态。本研究结果还显示，术后1个月，使用全飞秒SMILE进行治疗后患者的OSDI评分明显低于使用半飞秒LASIK治疗患者，角膜知觉明显高于使用半飞秒LASIK治疗患者，说明相较于半飞秒LASIK，全飞秒SMILE损伤角膜神经的程度较低，因此全飞秒SMILE对干眼症状、角膜知觉改善更有利，这与李发标[5]的研究结果一致。考虑原因为全飞秒SMILE术式无需制作角膜瓣，损伤角膜神经的程度也比较低，可以使角膜神经修复加快。另外，本研究选择角膜知觉仪对患者角膜鼻侧、颞侧、下方、中间、上方知觉进行测量，每一区域测量3次。结果表明，接受全飞秒SMILE与半飞秒LASIK之后患者的角膜鼻侧、颞侧、下方的知觉均高于上方与中间，角膜中间知觉最低，但是全飞秒SMILE患者的鼻侧、颞侧、下方、中间、上方知觉明显高于半飞秒LASIK患者，这主要是由于全飞秒SMILE的角膜帽切口于角膜上方，但是半飞秒LASIK的角膜瓣蒂于角膜上方，使蒂部的角膜神经纤维被保留。

综上所述，全飞秒SMILE在近视眼患者术后干眼症状的改善方面同半飞秒LASIK相比效果更优，同时损伤角膜神经的程度较小，使角膜神经的修复加速，更有利于提高角膜知觉。