不同子宫切除术式对盆底功能的影响▲

熊春秋 黄 宁 白 华 黄飞凤 马 刚 张明铭

(广西壮族自治区妇幼保健院，广西南宁市 530003)

子宫切除术是治疗子宫病变的常见手术之一。据文献显示，全球每年实施子宫切除术者超百万例，而我国女性因各种疾病致子宫切除的发生率高达15%[1]。目前临床上常用的子宫切除术式有腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)、改良筋膜内子宫切除术(classic intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)、阴式子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)[2-6]。临床观察发现，子宫切除术会影响患者性功能和盆底功能，尤其是盆底功能方面所受影响最为明显。盆底功能与生殖状态密切相关，其术后的状态会呈现一定程度波动。因此，术后波动情况可作为评估子宫切除术式可取程度的参考依据。本研究对比分析LTH、CISH及TVH三种不同子宫切除术式对患者术后盆底功能的影响，旨在探究既能完整切除子宫病变又能最大限度保护女性盆底功能的术式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：临床资料完整；年龄<60岁；术前盆腔功能正常；有子宫全切除指征；对本研究知情，且自愿签署知情同意书。排除标准：术前妇科检查、细胞学检查存在子宫恶性病变者；合并生殖系统感染者；合并肝、肺、肾等重要器官疾病；合并精神疾病；中途退出本研究或失访者。选取2012年6月至2014年6月我院诊治的子宫切除术患者96例，根据术式分为LTH组、CISH组、TVH组，各32例。LTH组年龄33～54(42.58±7.43)岁；孕次1～5(2.98±0.67)次；产次0～4(1.69±0.58)次；疾病类型：子宫腺肌病15例，子宫肌瘤17例。CISH组年龄32～53(42.69±7.85)岁；孕次1～5(2.87±0.63)次；产次0～4(1.67±0.58)次；疾病类型：子宫腺肌病16例，子宫肌瘤16例。TVH组年龄31～55(41.97±7.36)岁；孕次1～5(2.86±0.65)次；产次0～4(1.68±0.59)次；疾病类型：子宫腺肌病17例，子宫肌瘤15例。3组患者年龄、孕次、产次、疾病类型等资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 3组患者术前均进行常规准备、消毒等，麻醉完成后，患者取仰卧位，建立气腹，置入腹腔镜及相关手术器械进行手术。LTH组采用LTH治疗：经腹腔镜探查后，将子宫主韧带、宫骶韧带、输卵管、子宫血管暴露后进行电凝及切断处理，将子宫切除并取出，缝合阴道壁和盆腔腹膜。CISH组采用CISH治疗：经腹腔镜探查后，用组织钳将宫颈筋膜最下缘向上提起，将肠管垫好，常规处理子宫血管后，将子宫切除并取出，然后于残端切缘下0.5 cm水平做一环状缝合，缝合阴道壁和盆腔腹膜，关闭残端。TVH组采用TVH治疗：经腹腔镜探查后，电刀于膀胱横沟上约0.5 cm环形切开阴道黏膜层，上推直肠、膀胱，剪断、结扎主韧带、骶韧带，常规处理输卵管、子宫血管后，切除子宫并向下牵拉取出，缝合阴道壁、盆腔腹膜。

1.3 观察指标 术前(T0)、术后3个月(T1)、术后6个月(T2)，采用法国PHENIX USB2电刺激生物反馈仪进行盆底功能评估，评估指标包括阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率等。采用盆腔器官及尿失禁性功能问卷[7]评估术后6个月的性生活质量；采用盆底功能影响问卷简表[8]评估术后6个月的生命质量。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计学软件对本研究数据进行处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，重复测量数据采用重复测量方差分析，多组间比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 盆底功能指标比较 3组患者的阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，其中LTH组T1、T2时的阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率明显差于CISH组、TVH组，且CISH组上述指标优于TVH组(均P<0.05)。3组患者的阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率均随时间明显改善(均P<0.05)。分组与时间有交互效应(均P<0.05)。见表1。

表1 3组患者不同时点的盆底功能指标比较 (x±s)

2.2 性生活质量及生命质量评分比较 术后6个月，LTH组患者的性生活质量、生命质量评分明显低于CISH组、TVH组，且CISH组性生活质量、生命质量评分高于TVH组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术后6个月性生活质量及生命质量评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

女性盆底主要由封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜组成，直肠、阴道、尿道贯穿其中，并承托、支持盆底脏器，共同形成女性盆底[9-10]。临床上常用子宫切除术治疗子宫病变，而不同术式切除子宫病变的效果各具优势，对患者盆底功能的影响也各有不同。探究不同术式对患者盆底功能的影响差异，有助于临床上选取合理术式，降低手术对患者盆底功能的影响。

本研究对比分析LTH、CISH、TVH 三种术式对盆底功能、性生活质量和生命质量的影响，结果发现3组患者的阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，其中LTH组T1、T2时的阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率明显差于CISH组、TVH组，且CISH组上述指标优于TVH组(均P<0.05)。3组的阴道静息压、阴道收缩压、总肌电值、疲劳值、最大尿流率均随时间而明显改善，分组与时间有交互效应(均P<0.05)。 术后6个月，LTH组患者的性生活质量、生命质量评分明显低于CISH组、TVH组，且CISH组评分高于TVH组(均P<0.05)。说明CISH对术后盆底功能影响最小，且不会增加患者的不良反应，安全性方面较好。分析原因：(1)LTH 切断了位于盆底中的子宫主韧带和骶韧带，且下推直肠、膀胱，改变了盆底的生理状态和盆底解剖结构，破坏了阴道顶端，导致直肠、膀胱的神经支配功能下降，术后容易出现盆底功能障碍[11-13]。(2)TVH虽是以环形切开阴道黏膜，瘢痕较小，但其同样切断并结扎了子宫盆底的主韧带、骶韧带。从神经支配功能来看，其具有一定创伤性，可导致肠道、膀胱出现神经上的损伤和平滑肌运动障碍[14]。神经损伤还可能促使患者排尿反射异常，增加膀胱麻痹、尿失禁的发生，从而影响患者术后的生命质量。(3)CISH是以环切方式在宫颈筋膜进行病灶切除，不需将盆底中的子宫主韧带和骶韧带切断，且不会造成膀胱、输尿管损伤[15]。而宫颈筋膜再生的新“宫颈”，可最大程度确保盆底的支撑结构，加固悬吊的盆底组织，将阴道壁和盆腔腹膜进行缝合，也减少了盆腔内各脏器脱落现象。另外，CISH通过使用可吸收缝合针进行环状缝合，有效关闭了残端，克服了残端保留组织时创面较难闭合的问题，避免残端边缘翻边进入阴道内，从而降低组织异物反应，减少术后阴道残端肉芽的发生和阴道出血、排液，不仅降低了对患者术后盆底功能的影响，也大大提高了患者术后的性生活质量和生命质量。因此，我们认为CISH患者的穹窿结构对盆底方面的干扰也相对较小，不会造成膀胱损伤，盆底功能障碍方面的表现更为轻微，术后性生活质量和生命质量更好。

综上所述，CISH对患者术后的盆底功能、性生活质量、生命质量的不良影响相对较小，更适合应用于子宫切除术患者。