加味黄芪桂枝五物汤对糖尿病大血管病变ET-1和VEGF影响的研究

苏东，鲁德甫

安徽省合肥市妇幼保健院东区 安徽合肥 230011

糖尿病的流行是一个严重的公共健康问题。在我国，2型糖尿病的发病率逐年增加，伴随着诸多并发症的产生，其中并发大血管病变的糖尿病患者日益增多，导致患者的死亡率和致残率相应增长；同时，近年来，中西医联合治疗糖尿病相关并发症报道很多，本研究通过检测2型糖尿病动脉粥样硬化患者体内一些细胞因子水平的变化，初步探讨加味黄芪桂枝五物汤防治糖尿病大血管病变的作用机制，对阐明中药对糖尿病大血管病变的多层面、多途径、多靶点的综合调节作用和机理具有重要意义。

资料与方法

1 诊断标准

参照1999年WHO标准（静脉血浆真糖法）[1]，凡符合条件之一者可诊断为糖尿病；大血管病变判断依据（至少达到以下任 1 条）[2]：①冠状动脉造影确诊的临床冠心病，②头颅计算机体层成像确诊的脑梗死，③多普勒超声检查颈动脉内膜-中层厚度＞0.9 mm或发现斑块者定义为临床动脉粥样硬化患者，④多普勒超声检查下肢动脉狭窄（管径＜3mm）或节段性闭塞。

2 一般资料

病例均来源于合肥市妇幼保健院东区内分泌科的2018年6月-2020年6月住院和门诊病人符合诊断标准的60例患者随机分为两组，观察时间为12周；其所有资料比较如下：治疗组30例，男性17例，女性13例:年龄30～65岁，平均（40.40±0.70）岁；病程5～15年，平均8.50±0.60年；对照组30例，男性15例，女性15例；年龄3～65岁，平均（40.52±0.50）岁:病5～15年，平均8.80±0.80年；两组性别、年龄、病程等相近，经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。两组的其他资料血糖、血脂、、HBALC比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组治疗前血糖、糖化血红蛋白的比较（±s）

表1 两组治疗前血糖、糖化血红蛋白的比较（±s）

组别 FPG/mmol·L-1 2hPG/mmol·L-1 HbAlc/%对照组 6.85±1.40 10.35±1.72 7.07±0.71治疗组 6.67±1.37 10.22±1.66 7.18±0.68

3 治疗方法

两组患者均给予糖尿病的基础的生活干预，包括糖尿病教育、饮食控制、有规律的运动；

3.1 对照组 根据患者的血糖情况，制定降糖方案，选择一种或者几种降糖药物治疗，并注意保持两组间用药的均衡性。盐酸二甲双胍片（商品名：格华止，中美上海施贵宝制药有限公司生产，0.5g/片，批号：H20023370）；阿卡波糖片（商品名：卡博平，杭州中美华东制药有限公司，50mg/片，批号：H20020202）；精蛋白重组人胰岛素混合注射液30/70（商品名：优思灵30R，珠海联邦制药股份有限公司，300u/支，批号：S20100013）。

3.2 治疗组 在应用西药降糖基础上，给予口服加味黄芪桂枝五物；加味黄芪桂枝五物汤组成:黄芪30g，党参20g，桂枝10g，白芍15g，鸡血藤30g，红花10g，生姜10g，川芎10g，当归15g，大枣10g，高压浓缩煎药机煎煮为200ml药液，每日1剂，分2次口服，4周为1疗程。

4 疗效观察指标

所有患者分别于用药前和用12周后观察临床疗效以及内皮素-1和血管内皮生长因子。

4.1 临床疗效标准 显效：患者空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围内，或者和治疗前血糖相比下降超过40%，糖化血红蛋白下降至6.5%以下，或者与治疗前相比下降超过30%；患者的临床症状及体征较治疗前明显改善。有效：患者空腹血糖及餐后2小时血糖未达到显效标准，和治疗前血糖相比下降超过20%，糖化血红蛋白未达到显效标准，与治疗前相比下降超过10%；患者的临床症状及体征较治疗前有好转。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖较治疗前无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。[3]

4.2 中医证候积分 参照《中医新药临床研究指导原则》，密切观察并记录患者治疗前后出现四肢麻木、肢端疼痛、感觉减退、头晕目眩症状情况，依据症状严重程度进行评分，每项评分为0～4分，分值与严重程度成正比；

5 统计学处理

采用SPSS22.0软件包处理，其中非正态分布的数据采用对数变换使其接近正态分布后，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多个均数间比较采用方差分析，两样本比较采用t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为有统计差异，P＜0.01为有显著的统计学意义。

结 果

1 临床疗效比较

见表2。治疗12周后，治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组临床疗效比较

2 两组治疗前后ET-1，VEGF水平比较

两组治疗后ET-1、VEGF均较治疗前改善（P＜0.05）；治疗后治疗组ET-1，VEGF与对照组相比有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后ET-1，VEGF水平比较（±s）

表3 两组治疗前后ET-1，VEGF水平比较（±s）

注：与同组治疗前相比*P＜0.05，与对照组相比△P＜0.05。

组别 ET-1/ng·L-1 VEGF/ng·L-1对照组（n=30）治疗前 158.36±24.22 312.36±25.22治疗后 110.5±22.77* 108.5±22.87*治疗组（n=30）治疗前 146.18±22.74 297.18±22.74治疗后 78.10±14.84*△ 79.10±14.84*△

3 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前后自身比较，各项中医证候积分均较治疗前明显改善（P＜0.05）。治疗组中医证候积分改善较对照组明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分（±s）

表4 两组患者治疗前后中医证候积分（±s）

项目 对照组 治疗组四肢麻木 治疗前 2.15±0.57 2.13±0.62治疗后 1.73±0.62 1.35±0.35肢端疼痛 治疗前 1.89±0.85 1.95±0.68治疗后 1.59±0.74 1.24±0.33头晕目眩 治疗前 1.44±0.66 1.39±0.52治疗后 1.69±0.74 1.85±0.54感觉减退 治疗前 1.78±0.68 1.81±0.45治疗后 1.50±0.56 1.06±0.42

4 两组治疗前后比较

两组治疗前后自身比较，血脂及血糖各项指标均较治疗前明显改善（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者血脂及血糖比较（±s）

表5 两组患者血脂及血糖比较（±s）

注：与同组治疗前相比*P＜0.05。

组别例数 时间 TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 LDL/mmol·L-1 HDL/mmol·L-1 FPG/mmol·L-1 2hPG/mmol·L-1治疗组30 治疗前 7.15±2.02 2.78±0.89 3.65±0.54 0.97±0.32 6.67±1.37 10.22±1.66治疗后 4.85±1.43* 1.86±0.98* 2.23±0.42* 1.05±0.42 6.42±0.89 9.87±1.02对照组30 治疗前 7.08±2.25 2.69±0.88 3.72±0.54 0.88±0.67 6.85±1.40 10.35±1.72治疗后 5.22±1.63* 1.96±0.84* 2.42±0.56* 1.12±0.53 6.52±0.78 9.98±1.36

讨 论

1 内皮素-1 （ET-1）和血管内皮生长因子（VEGF）

糖尿病合并动脉粥样硬化的重要发病机制是血管内皮功能的障碍，主要表现为缩血管因子水平的升高以及舒血管因子的降低，血管内皮功能的以上改变是动脉粥样硬化的最根本原因及使动环节。在T2DM患者体内普遍存在内皮功能障碍，促使ET的合成和释放，使血浆ET-1水平增强。血浆ET-1水平含量是反映体内血管内皮细胞损伤的特异性分子标志物，血浆ET-1水平升高是血管内皮损伤的标志。血管内皮细胞生长因子VEGF亦称血管通透因子（vascular permeabilityfactor，VPF），是 一 组 分 子 量 在34000-45000的同源二聚体糖蛋白，是内皮细胞特异性的丝裂原，是目前发现的作用最强的增加血管通透性的物质之一[4]，VEGF中起主要作用的是VEGF165，它可能与不同的受体结合，激活不同的信号传递系统而发挥其多样的生物学功能；同时它作用于血管内皮细胞表面的VEGF受体，促进血管生长，并能迅速且可逆性地增加血管通透性；并且它对血管内皮细胞具有强有力的促分裂作用，能诱导血管内皮细胞增殖，促进新血管形成[5]。

2 加味黄芪桂枝五物汤对内皮因子的影响

加味黄芪桂枝五物汤是由黄芪桂枝五物汤加减而来，方中重用黄芪为君，黄芪性微温味甘，益气健脾；“气以通为补，血以和为贵”，“血得热则行，得寒则凝”，方中以桂枝为臣，桂枝性温味辛甘，温经通阳，二药相配，君臣相辅相成，补中有通，通中有补，专温卫阳以助卫气之运行而和营阴；脾主四肢肌肉，故用山药、甘草健脾益气，赤芍、地龙、鸡血藤活血舒筋，补血通络，共为佐使；诸药相配相辅相成，共成益气活血，温阳通脉之剂。

现代药理实验证明，黄芪桂枝五物汤能减少神经组织中山梨醇含量，可有效改善DPN神经传导速度，与其中含有醛糖还原酶成分[6]相关，同时，有研究发现，其还具明显的镇痛[7]、抗凝、溶血栓、降血脂，促进能量代谢及减轻水肿时氧自由基损伤，促进神经修复的作用。

单药药理表明：黄芪含葡萄糖醛、黄芪多糖、黄芪苷、多种氨基酸等，能降低血脂、血黏度、抑制血小板聚集、扩张血管[8-9]、保护血管内皮细胞，提高组织细胞的摄氧、改善微循环[10]，还具有双向调节血糖[11]、抗自由基、增加机体免疫力、抑制醛糖还原酶，良性调节神经细胞代谢、核酸代谢等多种作用。桂枝有镇痛、扩血管、抗凝血、抑制血小板聚集改善微循环[12]、抗炎等作用；红花能抑制血小板聚集、降低血液黏稠度和血脂，发挥保护血管内皮细胞，维护神经功能作用[13]。芍药含有芍药苷、芍药内酯等，具有调节血糖、减轻肌肉痉挛、改善水液代谢、抑制免疫炎症反应、抑制氧化反应和保护神经元等作用[14]。

加味黄芪桂枝五物汤合并西药治疗后ET-1和VEGF降低（P ＜0.05），加味黄芪桂枝五物汤对降低ET-1和VEGF机制尚不能明确，可能和加味黄芪桂枝五物汤的多种有效成分调节脂代谢、抑制氧化应激、保护血管内皮功能等多途径、多靶点的治疗作用有关。

本研究在既往研究的基础上从临床观察入手，通过检测血管内皮细胞分泌的细胞因子的变化，探讨具有益气养阴、活血化瘀作用的中药复方制剂加味黄芪桂枝五物汤改善2型糖尿病机体血管内皮功能受损的作用机理。初步阐明了益气养阴活血法可能通过调节糖脂代谢、改善胰岛素抵抗等而保护血管内皮细胞的作用机制，为临床应用中医药防治2型糖尿病大血管病变提供了新的、坚实的理论依据。