李小娟针药并用治疗糖尿病性腹泻经验

2021-02-27包蕊李小娟

中医药临床杂志 2021年1期

包蕊，李小娟

1 辽宁中医药大学辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳 110000

2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，发病率逐年攀升，糖尿病性腹泻是糖尿病的一种常见并发症，多见于病程较长且长期血糖控制不理想的患者，发病率约占糖尿病患者的10%～22%不等[3]，并有上升的趋势，严重影响患者的生活质量以及营养状态，糖尿病性腹泻是一种以“反复发作性腹泻，腹泻每日可达数次至十数次，便质稀甚则成水样便，无腹痛，腹泻与便秘可交替发作”为特点的长期慢性腹泻。现代医学将其归属于“糖尿病性自主神经病变”，发病机制目前尚不十分清楚，治疗上控制血糖，对症治疗为主，远期疗效不佳。糖尿病性腹泻在中医古籍中无相关记载，然根据其临床症状可分别归于“消渴”“泄泻”病之中。吾师李小娟教授主任医师，硕士生导师，医学博士，辽宁省名中医，国家第二批优秀中医临床人才，名老中医马智教授学术传承人，从事内分泌病的临床诊治30余年，现任辽宁中医大学内分泌康复科科主任，对本病具有丰富经验以及独到认识，笔者有幸跟师侍诊2年余，现浅谈经验如下。

以虚立论，肝脾肾兼顾

消渴病名首次记载于《素问·奇病论》，其云：“帝曰：有病口甘者……转为消渴。”消渴病多因过食肥甘厚味、醇酒炙搏之品而致壅而内热，内热日久损伤阴津造成阴津亏损或患者本身阴津不足而内热，阴亏与燥热互为因果，互相加重，恶性循环，形成消渴。消渴日久，未经适当治疗，阴损及阳，阴虚病变后期阴阳俱损，形成阴阳两虚，阴虚内热治疗上过用久用苦寒之品，苦能泄气，寒则伤阳，以脾胃之阳为主，不能腐熟水谷，运化水谷精微；脾阳虚最后终累及一身阳气之根本肾阳，造成脾肾阳虚，腐熟无权，完谷不化，精微不布，清阳不升浊阴不降合污而下而成长期泄泻。正如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃……脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃至合污下降，而泻痢作矣。”

辨证论治，口服汤剂佐以开阖六气针法

李小娟教授在临床辨治糖尿病性腹泻时，除传统口服汤剂治疗外，传承顾植山教授发掘的开阖六气针法配合治疗，取得良好疗效。口服汤药治疗中常根据症状以及舌脉表现将糖尿病性腹泻分为脾胃亏虚型、肝郁乘脾型、脾肾阳虚型以及寒热错杂型，秉承“观其脉症，知犯何逆，随证治之”之古训。

1 脾胃亏虚

糖尿病性腹泻与脾胃关系最为密切，《医宗必读》曰：“脾虚泄之因，脾气素虚……过服寒凉，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之证。”[4]消渴日久，脾气渐伤，脾胃纳运功能受损，腐熟无权，不能发挥其升清降浊功能，清气在下，则生飧泄。临床上以大便时溏时泄，进食后即感腹胀难舒，纳差，乏力，面色无华，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉弱为主要临床表现。治疗上吾师以健脾化湿为主要治则，遣方以参苓白术散加减为主。方中党参，白术，山药，黄芪同为君药以健脾为效，黄芪甘温补气，为补气药之长。山药质地润泽，肺脾肾气阴并补。并且黄芪、山药为施今墨先生总结有效降糖药对，两药相伍，即可降血糖，又补气健脾，为治疗糖尿病性腹泻最佳药对；茯苓，猪苓，泽泻，生薏米，车前子以利水化湿，正如《景岳全书·泄泻》“泄泻之病，多见于小水不利，水谷分则泄自止”;善用风药葛根、防风一类，葛根升阳祛湿，升清止泻；防风味辛，胜湿止泻，被誉为祛湿之仙药也。[5]清代李用粹在《证治汇补》中云“五脏之精气，悉运于脾，脾健旺则心肾相交，脾健则津液自化，帮参苓白术散为收功之药也”[6]。吾师临床常用药对脾胃亏虚纳差以鸡内金、砂仁、莱菔子、麦芽健脾消食。

2 肝郁乘脾

消渴病机为阴虚燥热，肾阴为一身阴气之根本，则消渴患者易肾阴虚，水不涵木，而肝阳易亢，患者一旦受紧张、焦虑或者暴怒等情绪影响则肝失疏泄，加之患者本身脾虚，更易乘脾，形成肝郁脾虚之泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也。盖以肝木克脾土，脾气受伤而然。”[7]临床表现以“每因情志刺激时即感腹痛欲泄，泄后痛减，患者平素亦有胸胁胀闷，嗳气纳差，舌质暗，苔薄，脉细涩”为特点。治疗上吾师以健脾疏肝为原则，以痛泻要方打底加减用药。方中白术甘温健脾，土强则木无以乘；肝苦急，急食酸以缓之，白芍味酸，能柔肝缓急止痛，白术与白芍配伍使得脾得建运，肝能疏泻；陈皮调畅气机，使肝之疏泻功能恢复，肝疏则不致乘脾；防风入肠中，搜风气解肝郁。[8]吾师以佛手、香橼、枳实、厚朴为疏肝和胃药对；川楝子、郁金、旋复花、茜草为疏肝解郁药对；桂枝、白芍调和营卫药对；黄连、吴茱萸、煅牡蛎、瓦楞子、海螵蛸为治胃酸嘈杂药对；丹皮、栀子、淡豆豉散郁除烦；远志、菖蒲、合欢花宁心安神；生龙骨、煅牡蛎以重镇安神；炙甘草、浮小麦、大枣为治心气不足之情志不畅，针对喜悲伤欲哭症状。除药物治疗外，吾师临证中时时耐心疏导患者情绪，解除其心理负担，缓解肝郁，使其不致乘土，从根本上解除患者病痛。

3 脾肾阳虚

《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关……今肾中阳气不足，则命门火衰……即令人洞泄不止也。”[9]消渴阴虚日久累及肾阳，或久病治疗不当，过用久用苦寒之品伤及肾阳，以致命门火衰，不能温煦脾土，脾之运化功能受损，水湿不化，清阳不升，大肠开阖失司，遂见久泻不愈。临床表现上以“五更晨起腹泻，大便稀溏，完谷不化，脘腹部喜温喜按，肢冷畏寒，舌质暗，苔白腻，脉沉”为特点，治疗上吾师认为当以四神汤打底根据临床症状加减用药。方中补骨脂为君，补肾壮阳、温脾止泻，为壮火益土之要药；吴茱萸常与干姜同用，干姜味辛大热，能燥脾补脾、温中散寒，吴茱萸散寒助阳止泻，与干姜一起共筑釜底添薪之功；肉豆蔻即可温中又固肠止泻，标本兼治；五味子味酸，收敛固涩以止泻。临床上常用药对肾阳虚较重时加淫羊藿、巴戟天温肾助阳，以达少火生气；高良姜、香附配伍温中散寒，理气止痛；乌药、小茴香以温肾暖脾，温暖脐腹；熟地、生地、山茱萸、菟丝子以益肾阴，一则“善补阳者必于阴中取阳”，二则针对消渴病阴虚燥热之病机，从根本上缓解消渴病症状，临床上常取得良好疗效。

4 寒热错杂

糖尿病是一种长期慢性病，病变发展过程中必耗气伤阳，且糖尿病的治疗当中多用寒凉之品，日久伤及脾阳，脾胃为中焦升降之所，中州升降失常，寒热虚实错杂于内，故可出现上焦燥热，下焦虚寒之寒热错杂之泄泻。临床证见“大便稀薄，日数行，遇冷后加重，下腹及周身寒凉，然又见头汗出，或口干苦甚者口腔溃疡，颜面部痤疮，舌淡红、苔黄厚腻，脉沉弦”。治疗上吾师以乌梅丸为底方加减应用。医圣张仲景在《伤寒论》将其作为厥阴病基础方，又曾提到其主久利，这个久利就是一种长期的腹泻，乌梅丸中性寒的药物黄连、黄柏，二药苦寒，苦能燥湿止利，寒能清泄上热；热性药物附子、炮姜、蜀椒、桂枝和细辛，诸药合用，以温暖下寒；乌梅味酸，收敛止泻；人参、当归补气养血，扶助正气。柯韵伯《伤寒来苏集》中有云：看厥阴诸证，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂也。故乌梅丸善治厥阴久利。[10]吾师临床常用药对蒲公英、生薏米、天花粉、白芷针对颜面部痤疮有脓头；天花粉、百合、生地针对口干症状。

开阖六气针法治疗糖尿病性腹泻

开阖六气针法是国家中华医药管理局龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授基于黄帝内经中五运六气以及阴阳离合理论首创发掘的一种创新针法。吾师曾拜顾植山教授为师，遵顾植山教授三阴三阳开阖枢理论，针对糖尿病性腹泻拥有自己独到的临床治疗方法。“阴阳者，天地之道也”，阴阳又可再分为三阴三阳，人体内的三阴三阳表现为气机的升降出入，并且这种运动以开阖枢为形式体现。顾植山教授根据《素问·阴阳离合论篇》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”理论创造性的绘制出“顾氏三阴三阳开阖枢图”（图1）和“顾氏三阴三阳太极时相图”（图2）清晰的展现出人体三阴三阳六气盛衰的运行节律，这就是开阖六气针法的理论基础。

吾师认为糖尿病性腹泻与太阴经，少阴经，阳明经关系较为密切：太阴脾土、阳明胃土，居中央，灌四旁，运化饮食行气于三阴三阳，以开为用；少阴肾火居下焦，脾胃腐熟运化水谷全赖少阳相火之无形者在下焦腐熟。[3]临床应用中辨证选穴。常配合口服汤药应用效果更佳或者针对一些难以接受口服汤药治疗的患者。虽人身无处不太极，但考虑到患者痛感以及方便度等因素，吾师常要求患者取坐位，以头皮为基本针刺部位，“圣人面南而立”医患双方均面向南方，跟据临床辨证相应取穴，应用1寸针始终沿顺时针方向刺入，无特殊补泻手法，针刺后不影响患者活动，留针1个小时，辨证准确，效如桴鼓。

图1

图2

病案举隅

患者马某，男，62岁，以“口渴多饮10余年，加重伴腹泻1个月”为主诉于2019年12月5日，来诊，患者于10余年前在当地县医院确诊2型糖尿病，间断口服二甲双胍缓释片1片日三次以控制血糖，血糖未系统检测，1个月前出现腹泻症状，自行服用氟哌酸，未见明显效果，遂来诊。来诊时症见：口渴多饮，乏力，腹泻，大便清稀如水样，晨起即腹泻为重，每日可达10余次，无腹痛，无黏液脓血便，周身四肢凉，纳差，夜寐欠安，舌质暗，苔白腻，脉沉。查随机血糖13.5mmol/L，血常规、便常规未见明显白细胞异常。诊断：消渴病泄泻（脾肾阳虚型），治疗：①开阖六气针：太阴×2，少阴×1，阳明×1；②药用：补骨脂20g，吴茱萸10g，干姜10g，肉豆蔻15g，五味子6g，党参15g，炙甘草10g，炒白术15g，山药25g，莲子25g，葛根25g，共7剂，水煎服，1剂/d。

2019年12月12日，二诊：服用上方后，患者腹泻次数有所减轻，大便较之前质地变干，周身四肢凉缓解，然纳差，夜寐欠安症状未见缓解，上方基础上加砂仁6g，鸡内金6g，莱菔子30g，麦芽30g，夜交藤30g继服7剂。开阖六气针上方基础上加一针少阴。

2019年12月19日，三诊：患者腹泻症状基本消失，纳寐可，改用成药香砂六君丸收工，并嘱患者控制饮食、适量运动，规律服用降糖药、监测血糖。

按：该患者患消渴病日久，未接受有效治疗，阴虚日久伤及脾肾阳气，造成脾肾阳虚，腐熟无权，水古不化，清浊不分，合污而下，发为泄泻。治疗以温肾健脾，升阳止泻为原则。方用四神丸合理中丸加减。加葛根升阳止泻；山药、莲子健脾化湿兼能收涩。患者便溏，苔白腻，脉濡细，证属太阴，加上今年土运不足之年，四时之气太阴湿土主令，故吾师首取太阴。《医贯》中有云“饮食入胃，犹水谷在釜中……始能运化也”故针少阴一针；二诊患者纳差加用砂仁、鸡内金、莱菔子、麦芽以健脾开胃；寐差加用夜交藤以安神。加少阴心经一针加强安神功效。三诊患者全部症状基本好转，予香砂六君丸益气健脾以收工。