黄斑前膜剥除术联合视网膜下注液对黄斑皱褶并发中心凹内层视网膜增厚的疗效评估

刘勇 李朝辉 冯超 徐昶中 康雪琴 李艳子 吴建华

武汉大学附属爱尔眼科医院 430064

黄斑皱褶是黄斑区视网膜前膜增厚和收缩引起的一种黄斑疾病，以前膜形成、黄斑内层视网膜增厚、视力下降为特点，其引起视力下降的主要原因是黄斑前膜遮挡中心凹、黄斑区视网膜变形和黄斑水肿[1]。因此，剥除黄斑前膜以恢复黄斑区解剖结构是临床治疗的主要目标，黄斑前膜剥除术或联合内界膜剥除术是目前治疗黄斑皱褶的主要手术方式[2]。然而，研究发现中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶术后黄斑内层形态较难恢复[3]，糖皮质激素类药物的应用和玻璃体腔空气填充并不能有效促进黄斑形态的恢复[4-5]。Witkin等[6]发现采用视网膜下平衡盐溶液注射联合玻璃体腔空气填充术对孔源性视网膜脱离复位术后黄斑皱褶进行治疗有利于黄斑形态的恢复，但这种术式是否对中心凹内层视网膜严重增厚的黄斑皱褶眼有效鲜见报道。本研究评估玻璃体切割术联合黄斑前膜剥除、视网膜下平衡盐溶液注射、玻璃体腔空气填充术对中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，选取2017年12月至2018年5月在武汉大学附属爱尔眼科医院就诊的中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶患者11例11眼。患者年龄56～76岁，平均(65.6±5.0)岁。纳入标准：光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)影像显示黄斑区视网膜表面存在高反射条带且中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶。排除标准：(1)因角膜或晶状体严重混浊不能窥清眼底者;(2)患有视网膜血管病变、葡萄膜炎、眼外伤史、视网膜裂孔等眼部疾病者;(3)玻璃体视网膜手术史者。

本研究经武汉爱尔眼科医院伦理委员会审核批准(批文号：2017IRB08)，研究过程符合赫尔辛基宣言。所有患者了解治疗方法和目的并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1手术方法 手术操作均由同一位有经验的医师实施。术眼均行25G经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割术，术中剥除黄斑前膜，参照文献[7]的方法，用连接玻璃体切割机(美国爱尔康公司)的38G针头以黏性液体注入模式(硅油注入模式)在黄斑中心凹上、下方和颞侧2～4 mm处向视网膜下注射适量平衡盐溶液形成局部泡状视网膜脱离。行气液交换，以滤过空气填充玻璃体腔(图1，视频)。术后患者均保持俯卧位1周。

图1 手术示意图 A：黄斑中心凹上、下方和颞侧2～4 mm位置视网膜下平衡盐溶液注射 B：患者俯卧位时视网膜下液重力和玻璃体腔空气浮力的同时作用使黄斑区视网膜扩张

1.2.2眼科检查及评估指标 所有术眼随访3个月，分别于术前及术后1、3个月采用国际标准视力表检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)并换算为LogMAR视力;采用MAIA黄斑功能评估仪(意大利CenterVue公司)测定术眼黄斑10°区域的平均视网膜光敏感度(mean retinal sensitivity，MRS);采用三维OCT(DRI OCT Triton型，日本Topcon公司)测量黄斑中心7.0 mm×7.0 mm视网膜断层结构，黄斑中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)以及黄斑中心凹处内界膜至视网膜色素上皮内界线的距离，黄斑中心凹内层厚度为黄斑中心凹处内界膜至内核层外界线或外丛状层内界线的距离。参照Govetto等[1]的OCT分级标准，术后3个月旁中心凹内层(内界膜-内丛状层)高反射带在黄斑中心凹处不连续者定义为黄斑中心凹内层形态恢复，连续者定义为未恢复;黄斑中心凹外层椭圆体带(ellipsoid zone，EZ)对应的高反射带连续者为EZ完整，不连续者为EZ缺损，高反射带中断距离为EZ缺损长度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。本研究中计量资料经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以mean±SD表示，组间数据经Levene检验证实方差齐。术眼手术前后不同时间点间BCVA、MRS、CFT总体差异比较均采用重复测量单因素方差分析，多重比较采用Dunnettt检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术眼手术前后一般情况

所有术眼术中视网膜下注液顺利。OCT影像显示，术后3～5 d黄斑区视网膜下液低反射区消失，随访期内未出现黄斑下出血、孔源性视网膜脱离、黄斑前膜复发者。术眼术后视力和黄斑10°区域MRS值均较术前提高，CFT值下降(表1)。

2.2 术眼手术前后黄斑功能变化

术前及术后1、3个月术眼BCVA分别为0.74±0.13、0.51±0.10和0.32±0.11，组间总体比较差异有统计学意义(F=271.397，P<0.001);术后1、3个月BCVA较术前均明显提高，术后3个月BCVA较术后1个月明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。术前及术后1、3个月术眼MRS分别为(22.73±1.83)、(24.31±1.71)和(25.50±1.65)dB，组间总体比较差异有统计学意义(F=2 215.926，P<0.001);术后1、3个月MRS较术前均明显提高，术后3个月MRS较术后1个月明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 术眼手术前后黄斑形态变化

术前及术后、3个月术眼CFT分别为(590.1±38.3)、(415.6±30.3)和(322.4±32.0)μm，组间总体比较差异有统计学意义(F=2 344.353，P<0.001);术后1、3个月CFT值较术前均明显下降，术后3个月CFT值较术后1个月明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后3个月黄斑中心凹内层形态恢复者7眼。术前EZ完整的8眼中，术后黄斑中心凹外层EZ完整者7眼，另1眼EZ缺损长度由术后1个月的950 μm缩短至术后3个月的408 μm(图2)。

表1 11例患者的临床资料病例性别年龄(岁)BCVA(LogMAR)黄斑10°区域MRS(dB)CFT(μm)术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前中心凹内层厚度(μm)随访末期黄斑中心凹内层形态恢复EZ完整性术前术后3个月1女680.920.600.4020.222.223.5635449372291否否否2男650.920.700.6020.421.722.4653463368324否否否3女640.820.520.3022.324.325.6608433324285是否否4女640.820.520.2221.223.225.2629446291387是是是5女630.820.600.4021.723.124.4594414356276否是否6女630.700.520.3022.223.524.9590404312254是是是7女660.700.400.2223.825.827.2572400297290是是是8女560.700.520.3023.125.026.1566424307272是是是9男710.600.400.3025.727.127.8531367279233是是是10男760.600.400.2224.525.927.2546387301259是是是11男650.520.400.3024.925.626.2567385339269否是是 注:BCVA:最佳矫正视力;MRS:平均视网膜光敏感度;CFT:黄斑中心凹厚度;EZ:椭圆体带

图2 例7患者右眼黄斑皱褶手术前后OCT像 术前黄斑中心凹视网膜内层(内界膜-内丛状层)连续，厚度为290 μm，椭圆体带连续(2A);术后1个月黄斑中心凹视网膜内层不连续，厚度变薄(2B);术后3个月黄斑中心凹视网膜内层不连续，EZ连续(2C) 图3 例11患者右眼黄斑皱褶手术前后OCT像 术前黄斑中心凹处视网膜内层(内界膜-内丛状层)连续，厚度为269 μm，椭圆体带连续(3A);术后1个月黄斑中心凹视网膜内层厚度变薄，内界膜-内丛状层不连续，内核层连续(3B);术后3个月黄斑中心凹处视网膜内核层仍连续，EZ连续(3C)

3 讨论

黄斑皱褶眼玻璃体切割术联合黄斑前膜剥除术中剥除黄斑前膜后解除了前膜的牵拉，视网膜组织凭借自身弹性复位。然而，中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶眼视网膜组织自身弹性有限，难以回到原位[3]。本研究采用黄斑前膜剥除术联合视网膜下注液术，不仅解除黄斑前膜对黄斑区视网膜的牵拉，还利用视网膜下液重力与玻璃体腔空气浮力形成的黄斑切向离心力促进黄斑内层移位组织复位。

非人灵长类动物眼解剖和生理与人类高度相似。Nork等[8]发现通过视网膜下注射诱导的食蟹猴局部视网膜脱离在24 h内复位，多焦视网膜电图电位早期下降，但术后3个月恢复。Ochakovski等[9]研究发现，72.2%(13/18)的食蟹猴在经视网膜下注液诱导视网膜脱离后可见EZ的局部缺失或反射减弱，但76.9%(10/13)在3个月后恢复正常，该研究还发现其视网膜复位后外核层厚度无明显变化。Kogachi等[10]研究发现手术诱导的人视网膜脱离并不会造成视网膜解剖结构的改变。因此我们认为术中视网膜下注液诱导的局部视网膜脱离不会对术眼带来不可逆性损伤。

为减少视网膜下液压力波动对视网膜色素上皮和神经上皮的损伤，我们术中用38G针头连接玻璃体切割机，在距黄斑中心凹2～4 mm区行视网膜下注液并用硅油注入模式通过脚踏控制注液的速度和量，注射部位的选择有如下考虑：(1)黄斑中心凹和旁中心凹区以外进针注射可避免针头损伤中心凹和旁中心凹区视网膜;(2)对称注射，避免术后牵拉力不均匀致使黄斑中心凹移位;(3)黄斑鼻侧视盘可平衡黄斑颞侧的牵拉力，因此鼻侧无需进行视网膜下注射。此外，术后所有患者均严格保持俯卧位可使视网膜下液呈环形分布在黄斑周围视网膜脱离区域，并与玻璃体腔空气浮力形成黄斑区视网膜离心张力，有利于黄斑中心凹形态的恢复。

本研究结果显示，术后3个月所有术眼BCVA、MRS和CFT较术前明显改善，7例患者黄斑中心凹形态恢复正常，说明本手术方式治疗中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶是有效的。有4例患者术后黄斑形态未恢复，可能与随访时间短、黄斑水肿未完全消退有关，另外机械拉伸视网膜可刺激内核层细胞外信号调节激酶浓度增加[11]，进而导致Müller细胞增生[1,12]，可能也是术后黄斑形态未恢复的原因，术中视网膜下注射平衡盐溶液的量不足也可能导致移位的视网膜内层组织未得到足够的拉力而不能复位。我们的手术方式有一定的优势，但能否带来视功能改善还需要进一步观察和研究。

本研究结果显示，术前8眼EZ完整的患者中术后仅1眼出现EZ缺损，其术后3个月EZ缺损长度逐渐恢复，这可能是由术后炎症或视网膜下液分离神经上皮层与视网膜色素上皮层所致的可逆性损伤，还需要更长时间的随访观察。本组术眼术后均未出现严重并发症，证实本研究的治疗方法安全性好。

本研究证实了我们的手术方法治疗中心凹内层厚度超过190 μm的黄斑皱褶安全、有效，能改善黄斑形态。但由于本研究样本量少，随访时间较短，故其结果仍待大样本的随机对照临床试验加以验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突