老年女性冠心病人群骨质疏松的患病率及相关因素分析

高开茜 雷建华 徐春鹏 剧晓静 耿芸

石家庄市第五医院综合内科，河北 石家庄 050000

随着我国进入老龄化社会，骨质疏松症(osteoporosis，OP)和冠心病(coronary heart disease，CHD)的发病率逐年增高，多项证据[1-2]表明两种疾病存在联系，OP同CHD的风险相关，并可作为CHD的筛查指标[3-4]，而CHD又增加了OP的风险[5]，有研究[6]提出了OP和CHD存在共同发病机制的证据。临床上对CHD的重视和干预均较高，但往往忽略了CHD人群骨质疏松的干预，故本研究将探讨冠心病合并骨质疏松人群的共同致病因素，为两种疾病的协同防治提供更多的理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月至2020年4月在石家庄市第五医院诊断为冠心病并行骨密度检测的181例老年女性患者，年龄 60～86岁，根据骨密度测量结果分为观察组(合并骨质疏松)与对照组。纳入标准:①冠心病诊断明确(符合指南的诊断标准[7]，参考出院诊断或门诊第一诊断)并行骨密度检测的患者；②活动无明显受限者。排除标准:①患有甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等内分泌疾病，患有严重肝肾疾病、各种癌症及胃肠道慢性疾病，行甲状腺或妇科手术等可能影响骨密度者；②5年内曾有连续卧床大于3个月者；③曾进行过抗骨质疏松治疗及应用影响骨密度药物者；④去除不合格试卷。骨质疏松症判断标准[8]:通过双能 X 线吸收测定法(DXA)(美国 Hologic 公司) 测定受试者腰椎及髋部骨密度，以T 值≤ - 2.5 SD 判定患有骨质疏松症。

1.2 方法

本调查采用医院随访系统，完成于 2020年6月。调查表包括患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟、饮酒、冠心病家族史、居住地、睡眠时间、受教育程度、收入、婚姻状态及合并慢性疾病等情况。部分调查内容的定义:收入为夫妻二人共同的月收入；合并其他疾病：可能合并多种疾病，但不包含1.1中排除标准所列出的相关疾病。

1.2.1质量监控：调查组人员由2名内科主治医师及2名护士组成，所有调查人员均经过相关培训;调查口径及指标一致。

1.2.2变量赋值：因变量：冠心病=0，冠心病合并骨质疏松=1。自变量：吸烟史：不吸=0，吸=1；饮酒史：不饮=0，饮=1；冠心病家族史：无=0，有=1；居住地：农村=1，城市=2；收入：<4 000=1，>4 000=2；睡眠时间：<6 h=1,6～8 h=2,>8 h=3；受教育程度：小学=1，中学=2，大学=3；婚姻状态：已婚=0，未婚/丧偶=1；糖尿病、高血压、其他疾病：无=0，有=1；年龄：60～69岁=1,70～79岁=2，≥80岁=3；BMI：<28 kg/m2=0，≥28 kg/m2=1。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 人口学特征及患病率

入组的181例老年女性，平均(71.8±6.0)岁，农村人口为82人(45.3 %)，城市人口为99人 (54.7 %)；大学学历者21人 (11.6 %)，中学学历者70人(38.7 %)，小学学历者90人 (49.7 %)；已婚102人 (56.4 %)，未婚/丧偶79 人(43.6 %)；其中143例(79 %)患者为首次行骨密度检查，冠心病合并骨质疏松者110人，患病率60.8 %，见表1。农村高收入人群(71.4 %)及城市低收入人群(70.5 %)发病率较高(P<0.05)，见表2。

表 1 冠心病人群合并骨质疏松症单因素分析[n( %)]Table 1 Univariate analysis of factors associated with the development of osteoporosis in people with coronary heart disease[n( %)]

表2 居住地域及收入对比[n( %)]Table 2 Comparison of place of residence and income [n ( %)]

2.2 单因素分析

年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病家族史、吸烟史及婚姻状态在两组患者中分布不同 (P<0.1)，见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析

采用Box-Tidwell方法检验年龄及BMI与因变量Logit转换值存在线性关系，线性模型检验自变量之间无多重共线性，学生化残差分析无明显离群点，冠心病合并骨质疏松症预测值与实际值差异无统计学意义(P>0.05)，敏感性88.2 %，特异性63.4 %，一致率78.5 %，见表3。

表3 冠心病人群合并骨质疏松症多因素 Logistic 分析Table 3 Multiple logistic analysis of factors influencing the development of osteoporosis in a population with coronary artery disease

高龄、BMI≥28 kg/m2、高血压、糖尿病、冠心病家族史及吸烟史是冠心病人群发生骨质疏松症的独立危险因素 (P<0.05)，年龄为70～79岁及≥80岁老年女性冠心病患者患骨质疏松症概率分别是60～69岁患者的2.2倍、3.5倍，年龄越大患骨质疏松症的概率越高(P<0.05)；合并肥胖、高血压、糖尿病、冠心病家族史及吸烟史的老年女性冠心病患者患骨质疏松症的概率是无此风险患者的2.9、2.8、2.3、4.3、2.9倍。见表3。ROC曲线：AUC=0.820，P<0.001，约登指数：0.516，见图1。

图1 多因素分析ROC曲线Fig.1 ROC curve drawn on the basis of multiple factors

3 讨论

OP、CHD均高发于老年人群，且在骨代谢和血管钙化之间存在诸多共同的生理、病理机制及遗传基础，包括已发现的CHD和OP共同相关的7个单核苦酸多态性变异及其对应基因对胰岛素、雌激素等因子的调控，并通过多条通路参与CHD及OP的共同发病[6,9]。这也解释了本研究的结果，即冠心病危险因素基本也是其合并骨质疏松的危险因素，同相关研究一致[10]，且老年女性冠心病人群骨质疏松的患病率达60.8 %，远高于中国老年女性骨质疏松患病率的49 %[11]。

3.1 冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病及高龄对CHD和OP的影响

家族史是CHD的独立危险因素[12]，其对骨质疏松的影响机制尚不明确。本研究结果提示，CHD人群有冠心病家族史其发生OP的概率是无冠心病家族史患者的4.3倍，这可能同OP与CHD类似的遗传基础有关，通过冠心病对骨质疏松产生影响。尼古丁等有害物质可引起血管内皮细胞功能紊乱，促进血管系统粥样斑块的发生及发展，导致微循环障碍，并影响成骨细胞及破骨细胞的活性[5]，促进了CHD和OP的发生。有研究[12-13]证明吸烟是CHD和 OP的风险因素。众所周知，高血压患者更易发生CHD，但研究也证明高血压与OP呈正相关[14]，与正常老年女性相比，高血压老年女性的骨密度更低[15]，其机制可能是RAAS 系统不仅在高血压中发挥重要作用，血管紧张素也是调节破骨细胞骨吸收的因素。另外，可能与高血压相关的钙代谢异常、骨丢失有关[14,16]。糖尿病也是CHD的重要危险因素，且其伴发OP的概率高达20 %～60 %[17-18]。高血糖不仅损伤血管内皮，导致骨骼微循环异常，而且胰岛素功能异常可降低成骨细胞骨基质成熟及转换率，分解大于合成、骨密度下降导致骨质疏松，这可能是糖尿病影响OP形成的主要原因；另外高血糖能增加肾脏钙、磷的排出，减少重吸收，进而加重骨质疏松，所以糖尿病病史越长其骨质疏松的风险越大[19]。

OP与CHA的发病均与年龄相关是公认的，调查显示随着年龄增长，50岁以上老年女性OP发病率每10年增长20 %[20]。本研究结果表明，在女性冠心病人群中，相对于60～69岁人群，70～79岁及≥80岁人群发生骨质疏松的概率分别增加了120 %及250 %，这种结果比正常老年女性增长更快，也说明了CHD对OP发生有促进作用,且年龄越大，发生骨质疏松的概率越大。

所以，冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病及高龄不仅是冠心病的传统影响因素，而且是冠心病人群发生骨质疏松的独立危险因素。

3.2 肥胖对CHD及OP的影响

肥胖患者时常存在血脂代谢异常，而脂代谢异常与骨代谢和CHD的发生均存在显著相关[21-22]。以往的研究认为，肥胖对骨量有保护作用。但新近研究证实，不同类型的肥胖对OP的影响并不一致[23]，腹型肥胖是老年人发生OP的影响因素[24]。因为肥胖可诱导骨髓间质干细胞分化成更多的脂肪细胞，进而影响骨微循环导致骨量减少[25]；另有研究[26]证实肥胖同时伴有BMI和腰围增加者，其10年CHD发病风险明显增高，这说明中心性肥胖可能是导致OP和CHD共同的危险因素，同本研究结果一致。相对于BMI正常人群，BMI≥28 kg/m2的老年女性冠心病患者患骨质疏松的概率增加了190 %。

3.3 居住区域及收入对CHD及OP的影响

本研究发现，观察组中不同居住地的患者，因收入不同所以冠心病合并骨质疏松症的发病率也有差异，表现为城市低收入人群及农村高收入人群更容易同时患冠心病及骨质疏松症。这可能同农村收入水平一般较差，低收入人群为了生活不得不进行较多的劳动，而有氧运动及劳动不仅减少了冠心病的发生，而且有助于缓解因年龄而出现的骨丢失[27]；反观农村高收入者较为清闲，饮食较好，导致肥胖人数较多，从而促进了OP及CHD的发生。城市低收入老年人，心理负担较大，多有抽烟、喝酒等不良习惯，导致患病率较高；城市高收入老年人，一般文化层次较高，对健康知识了解较多，对健康的追求较为迫切，更注重锻炼及合理饮食，而且经济宽裕，心理负担轻，健身、旅游机会较多，从而增加了活动量，患病率反而较低。

当然，本研究也存在一定的不足，如病例数较少，且只纳入了对冠心病人群罹患骨质疏松产生影响的部分因素，也未考虑影响因素间的交互作用，可能会有数据的偏倚。

综上所述，CHD及OP存在诸多共同的致病因素，这为两病协同防治提供了基础，而本模型提供了88.2 %的敏感性，ROC曲线结果也说明模型有临床意义，所以建议心脏内科医生应关注CHD病人的OP问题。两病协同防治也必将提高OP的干预率，减少OP并发症，并有可能会提高CHD 的治疗效果。收入、居住地域、肥胖类型等社会因素不可忽视，而改变生活方式、增加对疾病的了解、加强运动会降低两病的发生率。此外还应进一步研究OP和CHD的协同预防及治疗方法，以及协同治疗的效果是否具叠加作用，从而更好的改善老年人的身心健康。