HAP 患者抗菌药目标治疗期间呼吸道病原菌的变迁研究及应对策略

刘盼，李晓霞

（1.内蒙古赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰；2.内蒙古通辽市第二人民医院，内蒙古 通辽）

0 引言

随着广谱抗生素临床大量应用，细菌耐药已经成为全球抗感染治疗面临的严峻问题[1]，临床根据细菌培养及药敏结果选择适当的抗生素治疗，在这种看似“合理”的用药过程中，患者呼吸道主要的致病菌种类却已经发生了变迁。在探讨HAP 患者抗菌药目标治疗一周内呼吸道病原菌的变迁特点，以便为临床采取适当应对策略提供思路，现报告如下。

1 临床资料

选取通辽市第二人民医院2018 年1 月至2019 年3 月诊断为HAP 并明确病原菌的患者100 例，男65 例，女35 例，年龄18～89 岁。其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者15 例，脑出血6 例，恶性肿瘤17 例，颅脑术后11 例，胸腹联合伤术后9 例，重症肺炎21 例，急性胰腺炎6 例，脑梗死8 例，糖尿病7 例。

2 方法

所有患者均连续进行痰培养加药敏试验2 次，并根据药敏结果选择敏感抗生素治疗7 d 以上，在抗生素治疗一周内，每日均取痰标本培养同时进行药敏试验，观察抗生素治疗1周内患者呼吸道致病菌种类及所占比例的变化情况，评价抗生素应用的种类与病原菌种类变化的关系。

病原学诊断：取合格痰标本，痰涂片白细胞与上皮细胞比例＞25:1，为合格的痰标本，连续两次以上培养出相同的致病菌。

医院获得性肺炎（HAP）诊断标准[2]：参考《中国成人亿元获得性肺炎于呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》，符合下列条件者为HAP：入院48 h 后发病，胸部X 线显示片状、斑片状浸润影，或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，同时伴有下列1 条以上：（1）新出的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；（2）肺湿性啰音；（3）发热；（4）WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

细菌分离鉴定及药敏试验：仪器为法国生物梅里埃公司生产的全自动细菌鉴定仪，采用常规方法鉴定，药敏试验采用纸片琼脂扩散法（K-B 法）测定；培养基为MH 琼脂；药敏纸片为英国OXOID 公司的产品，质控菌株为金葡菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922。试验方法和判断标准按美国国家临床实验室标准委员会，2002 年制定的标准进行判断。

3 统计学方法

采用SPSS 12.0 统计学软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 结果

病原菌菌株构成情况：100 例HAP 患者痰培养共分离出289 株致病菌，G-菌占62.28%，G+菌占26.99%，真菌占10.73%；具体情况见表1。

表1 289 株致病菌构成比[n(%)]

抗菌药目标治疗3～7 d 内，致病菌比例发生变化的157株（54.33%），致病菌种类发生变化的有132 株（45.67%），随着抗生素使用天数的增加，患者呼吸道病原菌比例逐渐下降，以3～5 d 内病原菌比例变化较6～7 d 内变化显著（P＜0.05），提示疗效确切；随着应用抗生素种类的增加，致病菌的种类变化逐渐增加，抗生素应用越多，新菌种越易出现。

5 讨论

随着细菌耐药的产生，探索抗生素的合理使用，必须了解抗生素治疗过程中病原菌的变迁特点。病原菌的变迁分为原发性和继发性两种[3]，原发性是指细菌耐药是因遗传性发生改变产生，继发性改变多数是因抗生素诱导，药物选择性压力使耐药菌被筛选出来。国内外关于抗生素使用及细菌耐药性的研究很多，但对于抗生素病原治疗期间病原菌变化特点的研究鲜有报道，本研究主要探讨抗生素目标治疗期间内，HAP 患者呼吸道病原菌的变化情况。

本研究结果显示随着抗生素目标治疗的推进，敏感菌逐渐被抑制，非敏感菌悄然出现并成为致病主流，病原菌比例及种类均发生变化，其中157 株病原菌比例发生了变化，132株病原菌种类发生了变化，且这种变化在治疗第3 天即出现了，以第6～7 天为甚，因此，细菌学的监测需连续进行，不宜待疗程结束才再次实施。同时抗菌药联合应用的品种也影响着病原菌的变迁，本研究结果显示，随着抗生素联合应用种类的增多，HAP 患者呼吸道病原菌种类的变化呈增加趋势，新的病原菌显现，二重感染问题暴露出来。有报道，两种或两种以上抗菌药不但不会减少感染的发生，还会改变感染的致病菌[8]，因此抗菌药的联合应用一定要严格掌握应用指征。

正确合理使用抗生素，是预防和控制医院感染的重要措施之一，滥用抗生素则可导致耐药菌株的产生，就算在抗生素病原治疗这种“合理”使用的情况下，HAP 患者感染的呼吸道病原菌的比例及种类也会在3～7 天发生变化，病原菌的变化与抗生素使用的品种、使用时间关系密切，抗生素使用种类越多、时间越长，病原菌的种类及比例变化越显著。因此临床感染病例的治疗时需严格控制抗生素的使用疗程，尽量减少抗生素的联合使用，在患者病情得到控制的情况下适时降阶梯，以对抗生素加以保护，防止细菌耐药的发生。