类风湿关节炎关节镜滑膜切除术后疾病活动的相关因素

杨化群，王财兴，李路*

(1.喀什地区第一人民医院运动医学科，新疆 喀什 844000；2.莎车县人民医院骨二科，新疆 喀什 844700)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性滑膜炎、骨和软骨破坏、关节功能损害和功能障碍为特征的炎症性疾病。由于RA是系统性疾病，需要考虑治疗效果和疾病活动。然而，药物治疗并不总能控制疾病活动。严重关节破坏的患者日常生活质量受到严重影响。在这些情况下，受影响的关节需要手术治疗[1]。

RA的矫形手术包括滑膜切除、关节成形术、关节融合及关节置换术等，随着近十多年来关节镜技术的发展，关节镜滑膜切除术(arthroscopic synovectomy，AS)一直被用于治疗保守治疗效果不佳的RA患者的持久性关节滑膜炎[2]，显著改善了患者机体功能和生活质量[3]，相比开放性滑膜切除术有很多优点，包括微创、住院时间短、减少术后关节僵硬和几乎完整的滑膜被切除。此外有报道称临床结果类似或优于开放滑膜切除术，显著改善了患者机体功能和生活质量[3]。但是目前AS对RA疾病活动的影响很少有报道，且影响术后疾病活动的因素尚不清楚。本研究回顾性选取2018年1月至2019年1月期间于新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院行单次AS的RA患者作为研究对象，旨在评估AS对RA患者疾病活动的影响，分析影响术后疾病活动的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共105例RA患者，男17例，女88例；年龄58～76岁，平均(67.57±9.09)岁；平均病程(17.93±12.52)年。按手术部位分为两类：大关节(肘部、膝关节)和小关节(踝关节为主)。所有患者均符合1987年美国风湿病学会对RA[4]的分类标准，或2010年欧洲风湿病联盟对RA[5]的分类标准，随访期间两次以上手术干预、合并深部感染、术后新行改善病情抗风湿药物治疗的患者均排除。

1.2 治疗方法 手术方式为关节镜下滑膜切除关节清理术。按一定的顺序多入路联合操作[6]。后内、后外侧入路可以帮助彻底切除后侧间室的滑膜，有利于减少术后疾病复发。操作时应避免损伤关节内正常结构，在切除关节线半月板上下缘滑膜时，宜采用射频切除滑膜，避免刨削刀头或篮钳损伤半月板。手术完成前应采用射频止血，并在关节腔内置管引流，以减少术后血肿形成，有利于患者早期活动。记录随访期间增加或改变的药物治疗。

2 结 果

2.1 行AS的RA患者基线临床特征 105例中女性88例(83.8%)；年龄(67.1±9.2)岁，病程(17.9±12.5)年；手术部位：肘关节10例(9.5%)，膝关节73例(69.5%)，踝关节22例(21%)。105例均获随访，随访时间10～12个月，平均(11.2±5.9)个月。5例(4.7%)患者出现术后并发症，其中手术关节功能受限3例(2.8%)，关节内血肿2例(1.9%)；3例(2.8%)患者术后关节疼痛未缓解。

2.2 AS对RA疾病活动的影响 比较了基线与术后RA疾病活动度及CRP，结果提示肘关节术后DAS28-CRP与基线时比较差异具有统计学差异(P<0.05)；膝关节术后DAS28-CRP及CRP与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；踝关节术后DAS28-CRP及CRP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 每个手术部位在基线和术后1年的RA疾病活动

2.3 术后DAS28-CRP变化与患者临床特征及相关指标相关性分析 根据病程长短将基线RA患者分为早期RA(病程≤2年)及非早期RA(病程>2年)。早期RA患者术后ΔDAS28-CRP为(-0.55±0.12)，非早期RA患者术后ΔDAS28-CRP为(-0.25±0.07)，两者比较差异有统计学意义(t=3.765，P<0.05)。用Pearson相关分析分析了术后ΔDAS28-CRP与患者临床特征及相关指标之间的关系，结果提示ΔDAS28-CRP与病程呈正相关(P<0.05)，与基线疾病活动度及大关节手术呈负相关(P<0.05，见表2)。

2.4 影响术后疾病活动度变化的多元回归分析 以性别、年龄、病程、大关节手术、基线DAS28-CRP为自变量，以ΔDAS28-CRP为因变量建立非条件Logistic回归模型，对单因素回归分析有意义的因素纳入到多因素回归模型进行分析，结果提示较短的病程、手术部位即大关节手术、较高的基线DAS28-CRP具有统计学意义(P<0.05)，是术后疾病活动降低的独立相关因素(见表3)。

3 讨 论

本研究发现，AS改善了RA疾病的活动度，这一效果与疾病持续时间、手术部位、基线疾病活动度等因素有关，而评估影响RA术后疾病活动的因素是本研究的主要进展。

RA的临床模式和结局在很多方面是由滑膜的炎症状况决定的，因为滑膜炎会引起关节内病变。血管生成、淋巴样浸润的表现对早期多关节受累、早期发生关节侵蚀和早期残疾的预后因素不利[8]，因此RA治疗的主要目的之一就是防止或减缓这一破坏过程。然而，目前风湿病学最先进和最积极的治疗方法对于滑膜炎并不总是有效，在这种情况下滑膜切除术是一种可选择的治疗方法[9]，而AS有安全、创伤小、术后并发症少的优点。

RA患者产生的细胞因子对全身性疾病活动有很大影响，行AS后炎症性滑膜组织的减少及患者主观疼痛感的减轻可能改善RA患者的全身性疾病状态[3，10-11]。本研究提示，术后RA疾病活动度与基线比明显改善，尤其是大关节术后DAS28评分和CRP降低，病程越短、基线DAS28-CRP评分越高的患者术后DAS28-CRP改善越明显。

表2 ΔDAS28-CRP与患者临床特征及相关指标相关性分析

表3 ΔDAS28-CRP影响因素的多元回归分析

AS对疾病活动度的影响因手术部位不同而不同。既往研究表明，若在小关节中进行非置换手术，不能移除足够的病理滑膜和软骨来减少疾病活动[10]。本研究中，踝关节滑膜切除术患者术后DAS28-CRP和CRP均无显著变化，这可能是因为小关节非置换手术并不能充分改善疾病活动。

基线疾病活动度和疾病持续时间影响AS对疾病活动的影响。疾病持续时间与RA的持续缓解有关，即使在停止生物靶向治疗后，病程较短也与实现持续性DAS28缓解可能性的增加有关[12-15]。疾病活动基线较高的患者可能对药物治疗反应不佳。在这种情况下，手术干预对改善疾病活动有显著效果[16-18]。相比之下，对于基线疾病活动度较低的患者，手术干预对疾病活动没有显著影响，因为低疾病活动状态下可能已经减少了细胞因子的产生。

本研究有几点不足之处，随访时间较短，样本量较小，且未对比分析AS与其他手术方式或合并药物治疗对RA疾病活动的影响；此外，只有DAS28-CRP被用来评估AS对疾病活动的影响。

综上所述，AS对疾病活动的影响与疾病持续时间、手术部位、基线疾病活动等因素有关。对于病程较短、疾病活动度较高且药物治疗效果欠佳的RA患者，行大关节AS可能显著改善疾病活动，这还需进一步、更大样本的研究来验证。