21例股内侧肌下入路全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的早期临床疗效分析

杨金三，鞠金勇，聂志奎，刘庆胜，郭洪敏

(济宁市第一人民医院骨关节外科，山东 济宁 272000)

随着社会老龄化的加剧，膝关节骨关节病在人群中的发病率急剧增加，成为影响中老年人生活质量的主要疾病之一。其中，膝关节外翻畸形在膝关节骨关节病中比较少见，约占10%左右[1]。目前全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节骨关节病最为成功的手术治疗方法。由于膝关节外翻畸形的解剖特点不仅增加了膝关节置换手术的难度，也增加了不少术后并发症[2]。既往全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形最为经典的入路为髌旁内侧入路，而股内侧肌下入路与之相比不仅保留了伸膝装置的完整性，还更利于保证髌骨轨迹平衡，利于膝关节功能的恢复。笔者通过回顾性研究方法分析21例股内侧肌下入路TKA治疗膝关节外翻畸形的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)初次接受TKA。(2)胫股外翻角(femotibial angle，FTA)大于10°。(3)术前患者能够行走，下肢肌力良好。排除标准：(1)神经及精神系统疾病。(2)近期感染病史。(3)严重心肺脑等基础疾病，难以耐受手术者。(4)不易随访患者。

根据纳入标准选取2017年6月至2019年5月济宁市第一人民医院骨关节外科经股内侧肌下入路TKA治疗膝关节外翻畸形患者21例，其中男6例，女15例。骨关节炎17例，类风湿性关节炎4例，年龄55～77岁，平均(63.51±3.47)岁，BMI数值均在20～26 kg/m2之间。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院前禁烟2周，停抗凝药及麻醉禁忌药，入院后完善术前相关检查排除手术禁忌。完善双下肢全长片等，评估患者术前疼痛视觉模拟评分(vusual analogue scale，VAS)、膝关节活动度(range of motion，ROM)、胫股角(femoro tibio angle，FTA)、膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)。麻醉前6 h禁食蛋白质类流质(牛奶、肉汤)，麻醉前4 h禁食碳水化合物(稀饭、馒头)，麻醉前2 h禁饮清亮液体；切片前30 min静滴头孢呋辛1.5 g预防感染，头孢类药物过敏者使用克林霉素1.2 g切皮前1 h静滴。

1.2.2 手术方法 21例患者均采用硬膜外麻醉。术中均使用气囊止血带根据患者血压调整压力(止血带压力为280～340 mm Hg)。均由同一名骨关节外科主任医生主刀。

股内侧肌下入路：术中采用膝前正中皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露股内侧肌，切开股内侧肌表面肌膜，钝性分离，找到股内侧肌下间隙，沿股内侧肌内缘向近端将肌腹与肌间隔分离，向远端分离至髌骨内侧，向外侧牵开股内侧肌，找到髌旁内侧支持带的腱性移行部分，保持股内侧肌肌腹有适当的张力，距髌骨及髌韧带内缘约5 mm、呈倒“L”型切开内侧关节囊，进入关节腔。

截骨：股骨远端截骨采取髓内定位，外翻角度适当减少，依病情外翻角选3°～5°，股骨前后髁外旋3°截骨，截骨时参考内外髁连线及Whiteside线。胫骨截骨采取髓外定位。对于存在明显股骨外髁或胫骨外侧平台缺损者，可采用骨水泥、螺丝钉填充或使用金属垫块及延长杆，必要时可使用髁限制性假体。所有患者均未做髌骨置换，常规修整髌骨，去神经化。

软组织平衡：外翻膝外侧副韧带挛缩紧张，内侧副韧带松弛，完成胫骨及股骨标准截骨后，测量伸直间隙和屈曲间隙，如果伸直间隙外侧紧，对髂胫束、后外侧关节囊进行松解；若屈曲间隙外侧紧，自股骨髁止点处松解外侧副韧带和腘肌腱；若内侧间隙松可行内侧副韧带紧缩缝合，本组病例中未行内侧副韧带紧缩缝合。

安装假体：试模检查膝关节屈伸间隙平衡后，仔细检查膝关节活动度、稳定性及髌骨轨迹。

缝合：可吸收线缝合切开的内侧关节囊及股内侧肌肌膜，闭合关节腔。其余正常缝合。

手术相关处理：关节周围软组织浸润注射罗哌卡因200 mg，术后关节腔内局部应用氨甲环酸2 g，所有患者均未放置引流管。记录手术时间、出血量。

1.2.3 术后处理 术后8 h内再次应用一剂抗生素预防感染。膝关节间断冷敷1～3 d；术后12 h开始应用抗凝药物至术后14日；常规应用非甾体消炎止痛药物；术后1 d、3 d、5 d复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能；术后麻醉恢复即嘱踝泵练习、下肢直腿抬高练习、膝关节屈伸功能锻炼，根据膝关节功能恢复情况，逐渐在习步架辅助下下地活动；术后第3天去除下肢弹力绷带、完善患膝正侧位X线片；出院前膝关节伸直0°左右，屈曲大于90°。

1.3 疗效评价与统计方法 手术前及术后6个月膝关节屈伸功能通过测量膝关节活动度进行评估；手术前及术后6个月膝关节功能改善情况按照美国特种外科医院膝关节评分标准评估；手术前及术后6个月下肢力线矫正情况使用胫股角评估；出院后第1、3、6个月门诊复查。

2 结 果

21例患者均顺利完成膝关节置换，均使用未保留后交叉韧带假体，未使用髁限制性假体。平均手术时间为(95.00±4.60)min，术后第4天血红蛋白下降量为(21.00±7.12)g/L，术后均获得随访，无死亡患者，术后1例类风湿患者切口渗液，术后加强换药，愈合良好。术后6个月随访无关节感染、无假体松动。术前及术后6个月膝关节HSS评分、外翻角FTA、膝关节活动度ROM比较情况见表1。

典型病例为一63岁女性患者，右膝关节疼痛伴活动受限7年，术前检查示右膝关节外翻畸型，FTA为20°，入院后完善术前检查，采用股内侧肌下入路行右膝人工关节置换术。术后6个月随访时膝关节下肢力线恢复较好，膝关节功能恢复较好，外翻畸形矫正，FTA为4°。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

全膝关节置换术是目前公认的治疗终末期膝关节骨关节病最有效的方法，不仅能够有效缓解甚至解除疼痛，而且能够矫正膝关节畸形，恢复下肢力线，改善膝关节功能[3]。TKA常用的手术入路有髌旁内侧入路、髌旁外侧入路、经股内侧肌入路、股内侧肌下入路等，最为经典的为髌旁内侧入路。外翻膝行TKA相对于内翻膝来说手术难度较大，并发症发生率更高，而选择合适的手术入路则是成功的前提。在外翻膝行TKA时，经典的髌旁内侧入路明显存在一些不足，尤其在髌骨轨迹方面。而股内侧肌下入路[4]却能避免髌旁内侧入路治疗外翻膝的一些不足。

3.1 膝关节外翻畸形解剖特点 膝关节外翻畸形的解剖特点是导致膝关节置换手术难度增大的主要因素。膝关节外翻畸形多由股骨外侧髁的发育异常、骨病代谢异常或创伤导致，膝关节外翻又导致膝关节应力改变，进一步加剧股骨外侧髁及外侧胫骨平台的磨损。膝关节骨性改变的同时软组织平衡也被打破，膝关节外侧结构包括外侧副韧带、腘肌腱、髂胫束、后外侧关节囊，膝关节外侧结构在外侧间室骨缺损过程中逐渐挛缩，软组织的挛缩导致股骨外旋和胫骨内旋，又进一步加剧外翻畸形。同时内侧副韧带被逐渐拉伸，进而变得松弛。膝关节软组织的失衡改变了髌骨轨迹，导致髌骨半脱位甚至脱位[5]。

3.2 外翻膝TKA常用入路 目前外翻膝行TKA常用手术

图1 术前X线片示关节间隙狭窄，骨质增生，髌骨关节炎较重，右膝关节外翻畸型 图2 术中采用股内侧肌下入路，保留完整的肌肉组织

图3 截骨后试模，膝关节屈曲、髌骨轨迹良好 图4 术后6个月X线片示膝关节假体位置良好，外翻畸形矫正

入路有髌旁内侧入路和髌旁外侧入路，髌旁内侧入路目前仍作为主流被更多地骨科医生选择，该入路可以提供充分的手术视野和便捷的操作。但对于外翻膝来说，内侧入路会损伤本已松弛的内侧组织，加剧内侧组织的松弛，给内、外侧平衡带来更大的困难。另外，外翻膝行TKA时，为了获得理想的髌骨轨迹，往往需要松解外侧髌骨支持带，此举将会进一步破坏髌骨的血供，增加了术后髌骨缺血性坏死的风险。髌旁外侧入路治疗外翻膝是通过本已挛缩紧张的外侧结构进入，不会加剧内侧组织的松弛，可以直视下松解紧张的外侧软组织，避免误伤腓总神经等重要组织。但髌旁外侧入路仍有很多不尽人意的地方，如大多数医生不熟悉该入路、膝关节内侧结构暴露不充分、髌骨内翻困难、髌骨外侧软组织覆盖不良等，甚至可能导致外侧软组织坏死。

3.3 股内侧肌下入路优势 创伤小。股内侧肌下入路为完全肌间隙入路，不损伤肌肉，不仅创伤小、出血少，而且TKA术后疼痛及膝关节评分明显优于传统入路[6]。术后关节周围软组织黏连轻，更利于术后早期功能康复锻炼。

保留了伸膝装置的完整性。该入路不损伤股四头肌及其肌腱，完整地保留了伸膝装置，而伸直装置的完整性对评估髌骨轨迹更加准确，我们术中通过"无拇指试验"评估髌骨轨迹，若髌骨轨迹不良，在髌骨外缘外侧约1cm处进行外侧支持带松解，边松解边评估，直到轨迹满意。这样更利于评估、决定是否需要对髌骨外侧支持带进行松解，避免了不必要的松解，减少了髌骨外侧支持带的松解率。另外，有研究[7]表明，股内侧肌下入路患者术后髌骨内外倾明显改善。再者，股内侧肌下入路保留了肌肉的本体感觉，利于术后肌力的恢复，对患者术后早期下地及功能锻炼有极大帮助，有利于缩短术后康复时间。Chen[8]研究显示，股内侧肌下入路患者术后短期及2年内膝关节活动度明显优于髌旁内侧入路。

利于保护髌骨血供。髌骨血供主要来自腘动脉及胫前返动脉，腘动脉分支主要有膝上动脉、膝中动脉、膝下动脉。研究表明[9]，髌旁内侧入路可破坏髌骨0～35%的血供，在此基础上进行外侧支持带松解可破坏髌骨53%～75%的血供。前文我们已经提到，外翻膝应用髌旁内侧入路行TKA时往往需要松解外侧支持带，由此可见对髌骨血供破坏严重。而股内侧肌下入路不仅保护了膝上动脉及膝下动脉，还大大降低了髌骨外侧支持带的松解率，最大程度地保护了髌骨血供，减少术后髌骨缺血坏死风险，降低术后膝前痛的比例，减少并发症。

减少术后感染。国内有学者研究[10]表明，股内侧肌下入路可减少术后感染风险。即使有表浅感染，有完整的股内侧肌肉保护，感染不宜向深处扩散。而常规股内侧入路需要纵劈开髌骨上肌肉，术后膝关节功能锻炼存在肌肉撕裂风险，导致软组织下积血，切口愈合不良，增加感染风险。同时对关节置换术后功能恢复有不良影响。

3.4 股内侧肌下入路不足 股内侧肌下入路对显露要求更高，外侧结构显露及松解有困难，且手术时间较长。该入路还存在肌间隔血管、膝降动脉、隐神经等损伤风险，这对主刀医生技术熟练度及膝关节解剖熟悉度要求较高。同样有研究显示股内侧肌下入路对患者术后疼痛及短期内髌骨轨迹改善明显，远期膝关节功能改善并无明显差异。Kim[11]研究显示由于股内侧肌下入路显露有限及长时间止血带导致该入路术后并发症较多。本组患者FTA为(18.21±0.92)°，最大FTA为23°，对于非常严重的外翻膝关节置换，大多需要使用限制性假体，且均采用髌旁内侧入路，而我们在搜集病例的时候，暂未有特别严重外翻病例。

综上所述，股内侧肌下入路行TKA治疗外翻膝创伤小、疼痛轻、出血少；保留更多髌骨血供，减少术后髌骨缺血坏死风险；保留了完整的伸膝装置，更利于髌骨平衡、肌力恢复，术后可更早下地及功能锻炼，早期疗效较好。本研究中患者病例数较少，没有对照组，且随访时间较短，远期疗效还有待进一步观察。