333例骨髓炎患者临床特征和病原菌分析

冯强生，宋月娟，哈小琴，刑媛，高保东，张琦，邱晓明

(中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院检验科，甘肃 兰州 730050)

骨髓炎是由细菌引起的化脓性骨髓腔、骨质和骨膜感染。危险因素包括骨折术后、创伤、置换关节、糖尿病、病原菌定植和院内感染等，好发于长骨，如胫骨或股骨的干骺端等[1]。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛、溃破、流脓、有死骨或空洞形成等，重症可致终生残疾或危及生命[2]。骨髓炎的诊断包括临床诊断和实验室诊断。临床诊断包括病史、临床特征、体症和影像学检查；实验室诊断包括微生物学检查和组织病理学检查[3]。本文以骨髓炎临床特征、病原菌流行病学和感染指标进行分析，为骨髓炎的预防、诊疗和预后提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年3月中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院临床确诊的333例骨髓炎患者(感染组)病例，通过电子病案系统查阅资料。感染组中男255例，女性78例；年龄2～98岁，平均(40.19±17.91)岁；平均住院次数(2.22±1.80)次/人；平均住院天数(17.03±12.30)d。选择本院住院患者300例非细菌感染者为对照组，其中男189例，女性111例；年龄5～90岁，平均年龄(34.80±23.67)岁；平均住院次数(1.2±0.44)次/人；平均住院天数(6.64±3.77)d。两组降钙素原(procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和中性粒细胞百分比(neutrophil，NEU)等一般资料比较见表1。

1.2 方法 分析感染组患者感染部位、主要手术、病原菌分布、标本来源和主要耐药病原菌。收集感染组和对照组首次入院或血培养阳性采血时间24 h内感染指标：PCT、CRP、IL-6和NEU，为避免数据重复，1例患者只计入1次感染指标。

表1 两组研究对象的一般资料

1.3 标本培养及鉴定

1.3.1 血培养 成人采血10～20 mL，标本采集后立即注入血培养瓶(梅里埃或BD)并送实验室，实验室接收标本并编号、登记后，将血培养瓶置BacT/Alert 3D血培养仪或BD FX血培养仪器。仪器发出阳性报警时，观察生长曲线，并立即用无菌注射器抽取培养瓶内培养液，做直接革兰染色，将镜下检查结果与临床医师沟通；将培养液按照镜检结果接种于血平板、中国蓝平板或厌氧血平板上，于35℃需氧培养24 h，待菌落形成后用对应的微生物鉴定GP+GP67或GN+GN16卡在Vitek Compact-2微生物全自动鉴定仪上进行鉴定[4]。

1.3.2 标本一般细菌培养 将临床手术中无菌送检的组织标本或1 cm3骨髓大小的组织块接种于全血平板；穿刺液和脓液等无菌标本接种于血平板、中国蓝平板或厌氧血平板上；一般细菌培养35℃需氧培养24 h，待菌落形成后用对应的梅里埃微生物鉴定GP+GP67或GN+GN16卡在Vitek Compact-2微生物全自动鉴定仪进行鉴定和药敏实验，革兰氏阴性杆菌质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922，革兰氏阳性球菌质控菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.4 感染指标的检测 骨髓炎患者各项感染指标以首次入院时检测值为准；若患者布鲁杆菌培养显示阳性，则选择该患者培养阳性前24 h感染指标检测值。PCT和IL-6检测采用电化学发光免疫分析法，CRP检测采用速率散射免疫比浊法，NEU采用血球分析仪检测。

2 结 果

2.1 骨髓炎患者临床主要特征 333例骨髓炎患者的年龄分布：20～59岁患者244例，占73.27%；小于20岁的青少年和儿童患者48例，占14.41%(见图1)。主要感染部位为胫骨105例(31.5%)，其次为股骨76例(22.8%)、颌骨26例(7.8%)和跟骨25例(7.5%)，见表1。骨髓炎患者病原菌标本来源主要为无菌采集标本的分泌物、组织液和血培养等，分别占42.51%(88/207)、15.46%(32/207)和14.98%(31/207)，见表2。骨髓炎患者手术占比为71.17%(237/333)，其中清创和引流126例(37.84%)，固定取出术73例(21.93%)等，见表3。

2.2 骨髓炎患者病原学分布和主要病原菌耐药分析 骨髓炎患者病原菌检出率62.16%(207/333)。207例患者中病原菌244株，金黄色葡萄球菌感染占患者总人数的64.25%(133/207)，其中苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(Methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA)73株；MRSA苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)60株。混合感染34例，见表4。金黄色葡萄球菌耐药分析苯唑西林的耐药率为45.1%，青霉素的耐药率为91.0%；替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药率为0，见图2。

2.3 感染指标ROC曲线分析 以对照组为参照，感染组患者的感染指标NEU、CRP、IL-6和PCT的AUC分别为0.534、0.670、0.356和0.257，结果显示只有CRP对骨髓炎具有诊断价值，当CRP≥0.937 mg/mL时，敏感性为0.639，特异性为0.663(见图3)。

图1 333例骨髓炎患者年龄分布

表1 骨髓炎患者感染部位分布

表2 骨髓炎患者病原菌标本来源

表3 骨髓炎患者手术分析

表4 骨髓炎患者培养阳性病原菌分布

图2 骨髓炎患者133株金黄色葡萄球菌耐药性分析

图3 骨髓炎患者NEU、CRP、IL-6和PCT的ROC曲线分析

3 讨 论

骨髓炎在发展中国家常见，以中青年患者为主，治疗不及时或不彻底常导致慢性骨髓炎[5]。成功治疗的关键是早期诊断，包括采集骨标本进行微生物和病理检查，以便进行有针对性的长期抗菌治疗[6]。骨髓炎继发于邻近感染病灶(创伤、手术或关节假体植入后)的骨髓炎，继发于血管功能不全(糖尿病足感染)的骨髓炎。慢性骨髓炎与骨缺血性坏死和死骨形成有关，除抗生素治疗外，还需要手术清创治疗。

333例骨髓炎(感染组)病例资料，感染组中男性253例，女性78例，男女比为3.26︰1，高于尼日利亚慢性骨髓炎流行病学研究(骨髓炎患者男女发病比率达2︰1)[7]。骨髓炎<20岁的青少年和儿童48例(34.28/100 000)，高于发达国家儿童的发病率(13/100 000)[8]。感染部位主要为胫骨(31.5%)和股骨(22.8%)，胫骨是开放性骨折最常见的部位，也是骨髓炎的好发部位[9]。

戚晓阳等[10]报道创伤后骨髓炎53例病原菌培养阳性率75.47%。朱黎明[11]报道慢性骨髓炎132例患者细菌培养结果阳性97例，阳性率73.48%。本研究骨髓炎患者病原菌检出率62.16%(207/333)，低于上述报道。多中心创伤后慢性骨髓炎金黄色葡萄球菌感染33.95%(110/334株)[12]；张清华等[13]报道骨髓炎患者治疗过程中病原菌的分布，金黄色葡萄球菌占35.4%；王平山等[14]报道71例慢性骨髓炎的菌群特点，金黄色葡萄球菌占22.9%。本研究病原菌金黄色葡萄球菌占64.25%(133/207)，混合感染34例，高于上述报道。另外，本研究金黄色葡萄球菌耐药分析苯唑西林耐药率为45.1%，青霉素耐药率为91.0%，替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药率表现为0，与文献报道一致[13，15]。

以对照组为参照，感染组患者感染指标NEU、CRP、IL-6和PCT的AUC分别为0.534、0.670、0.356和0.257，显示只有CRP对骨髓炎具有诊断价值，当CRP≥0.937 mg/mL时，敏感性0.639，特异性0.663，CRP与急性骨髓炎发生与发展有一定相关性的报道一致[16]。

综上所述，骨髓炎具有病情严重、治疗周期长、好发于中青患者、病原菌检出率低和病原菌流行病学复杂等特点。临床常见病原菌为金黄色葡萄球菌，需要临床及时送检微生物学标本进行鉴定和药敏实验，以及CRP的联合监测进行准确的临床治疗。本文的不足是数据量较小，未对革兰氏阴性菌抗菌药物敏感实验进行统计分析，有待进一步研究。