克氏针皮肤牵张器治疗肢体软组织缺损并发症分析

廖冬发，黄晨，王维，谢美明，徐伟，任亚明，龚凯，李志强

(西部战区总医院骨科，四川 成都 610083)

由高能量损伤、感染、炎症、肿瘤等多种因素导致的皮肤软组织较大缺损创面，大多难以直接闭合。传统的治疗方法包括清创负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)、游离植皮、带蒂或游离皮瓣转移、预制皮肤扩张器等技术。对于皮瓣修复显微外科技术及条件要求较高，治疗周期长，风险高，受区可能局部隆起，带蒂皮瓣蒂部“猫耳朵”形成，同时供区创面也需修复，术后供区大多瘢痕明显，加上局部色素沉着及感觉恢复差，可能影响肢体的外观及功能[1]。近年涌现了多种商品化的皮肤牵张闭合器，均可辅助一期闭合创面，愈合后的瘢痕小创面美观、感觉恢复好、功能影响小，逐渐被推广使用[2]。我科2017年5月至2019年12月应用皮肤牵张器治疗肢体软组织缺损13例，取得了一定临床效果，同时也出现了一些并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入13例患者，其中男9例，女4例；年龄19～75岁，平均(35±23)岁。软组织缺损部位：下肢小腿足踝部8例，上肢4例，躯干1例。交通事故及机器外伤8例，自行摔伤2例，慢性溃疡1例，肿瘤切除创面1例，皮瓣供区创面1例。创面最大为10 cm×18 cm，最小为2 cm×3 cm。病程3 d～24个月，平均(2.0±0.8)个月。

1.2 采用器械 皮肤牵张闭合器(医疗器械产品注册编号：津械注准20192040068号)，分为单杆式和排钩式两种。目前多采用单杆式，结合夹持穿过皮下的克氏针进行牵张，可跟据具体情况调节牵张力及速度。

1.3 治疗方法 对于感染及污染创面反复清创，视情况取出内固定，必要时加外固定，VSD敷料吸引或是抗生素骨水泥块覆盖创面，使用敏感抗菌素，尽量控制感染后再实施皮肤牵张术。常规外伤缺损创面，污染不重者可一期彻底清创后进行牵张；皮瓣供区及肿瘤切除创面一期进行牵张。在缺损创面纵轴两端0.5～1.0 cm内，平行创缘，边距1.0～1.5 cm左右，于两侧真皮层各穿入直径2.0 mm克氏针。将克氏针两端外露部分适当预弯，分别安装牵张闭合器组件，夹持穿过真皮的克氏针；若创面较宽较长，必要时克氏针中段可穿出外露部分增加一组牵张。旋转调节外套，使创面两侧牵张克氏针互相靠拢而缩小创面，无菌敷料包扎，保留活动敷料便于观察伤口。

1.4 术后处理 术后每天生理盐水和碘伏清洗消毒创面，更换敷料，保持创面湿润，酌情抗感染、止痛、消肿等治疗。术者查房时进行牵张操作，必要时也可教会患者及陪护自行操作，并仔细交代注意事项。严密观察创面情况，根据皮缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度、局部皮肤的张力、疼痛程度等决定调节力度及次数，尽量避免皮缘缺血坏死等并发症。术后调节外螺套维持牵张力一般为2～3 kg左右，每天分4～6次进行调节。对于较小缺损或上肢等皮肤弹性好的创面，一般牵张2～3 d即可合拢缝合；对于较大缺损创面，或是足踝部等皮肤延展性不佳部位，术后牵张器缓慢持续牵拉，一般牵张5～14 d左右。当创面两侧皮缘基本靠拢时，可去除装置，清创后直接缝合；若创面缝合张力较大，可保留牵张利于愈合，减少术后瘢痕。各种因素可能导致牵张效果达不到预期，根据情况可改游离植皮、转移皮瓣等其他方法修复剩余创面，术前应做好沟通工作。

2 结 果

13例患者均获随访，随访时间6～23个月，平均(11.0±1.5)个月。8例创面经术后持续牵拉3～14 d，平均10 d后闭合；5例患者使用过程中出现不同的并发症。1例胫骨嵴外露皮肤牵张不能合拢，改带蒂皮瓣转移修复；1例牵张器两端皮肤出现局部压迫损伤，为表皮损伤不影响愈合；2例小腿和1例腹部创面患者牵张失败，改游离植皮换药后逐渐愈合。

典型病例1为72岁男性患者，小腿开放性外伤外架转髓内钉术后，胫前皮肤缺损骨外露，皮肤牵张由于胫骨嵴阻挡不能合拢，改带蒂皮瓣转移修复(见图1～6)。典型病例2为70岁男性患者，右小腿外伤后2个月，前外侧皮肤缺损不愈合，牵张器两端出现局部表皮压迫损伤，好在不影响愈合(见图7～12)。典型病例3为70岁男性患者，左踝关节开放性脱位感染术后2个月，前内侧皮肤缺损，行皮瓣转移后，供区试行皮肤牵张失败，改游离植皮愈合(见图13～18)。典型病例4为22岁男性患者，骨盆及腹部严重开放性挤压伤，左侧股动脉栓塞并小腿缺血坏死，下腹部皮肤缺损，清创后试行皮肤牵张，较大创面部分缩小但不能合拢，配合游离植皮及换药后愈合(见图19～24)。典型病例5为68岁女性患者，消瘦，小腿中上段外侧皮肤恶性纤维组织细胞瘤术后复发，根治性扩大切除后试行皮肤牵张，由于鼓出的肌肉阻挡，牵张不能合拢，改游离植皮愈合(见图25～30)。

图1 清创后的创面 图2 再次清创并VSD覆盖 图3 创面安装牵张器

图4 牵张后1周因胫骨嵴阻挡牵张失败 图5 改带蒂皮瓣转移覆盖创面 图6 皮瓣转移2周后创面愈合

图7 清创后的创面 图8 安装皮肤牵张器，牵张克氏针两端未预弯 图9 牵张合拢后创面情况

图10 两端因局部压迫表皮发黑 图11 表皮清创后，真皮循环好，顺利缝合 图12 缝合2周后创面顺利愈合

图13 多次清创后踝关节前内侧缺损 图14 内踝上逆行隐神经营养皮瓣转移 图15 皮瓣供区试行皮肤牵张

图16 牵张1周后肌肉水肿，局部鼓出阻挡牵张 图17 最终胫骨侧皮肤水肿脆弱，牵张后被拉豁，治疗失败 图18 转游离植皮后创面愈合

图19 下腹部创面清创后VSD覆盖 图20 下腹部创面呈较大缺损 图21 3次清创后试行牵张，周围可牵张皮肤少兼局部感染，创面未能完全闭合

图22 下腹创面改游离植皮 图23 3周后植皮存活，清创换药后创面逐渐缩小 图24 3个月后厚创面完全愈合

图25 病灶扩大切除后安装牵张器，预置缝线以下压小腿外侧肌肉 图26 牵张2 d后情况 图27 牵张7 d后小腿前外侧肌肉鼓出阻挡牵张(小腿外侧平视观)

图28 小腿前外侧肌肉鼓出阻挡牵张(小腿前侧俯视观) 图29 牵张失败后，清创游离打包植皮 图30 植皮10 d后存活良好

3 讨 论

皮肤牵张术充分利用了皮肤的生物学及力学特性，通过器具对皮肤进行持续缓慢牵张，使回缩皮肤重新伸展，超出其固有伸展范围，细胞间隙增宽，形态被拉长[3-4]，加之牵张后细胞的再生(Ilizarov张力-应力法则[5])，皮肤逐渐伸展变长而消灭创面。皮肤牵张操作看似简便，但早期术者对该技术的认识不足，使用技巧掌握不够，指征掌握不严，因而导致一些并发症发生。

3.1 器械的固有不足——平面牵引 并发症病例1为老年男性，车祸伤后开放性胫骨干骨折胫前软组织缺损骨外露，感染控制后试行牵张。由于牵张为平行作用力，虽缩小了部分创面，但遇到胫骨嵴阻挡，牵张始终不能跨越胫骨前方，并造成局部压迫疼痛加剧。术者反复思考后认识到牵张器的固有不足，单纯平面牵引始终不可能跨越三角形骨嵴，最终二期行局部带蒂皮瓣转移修复创面。对于这种非平面立体缺损伤口，比如截肢等非规则创面，可以试行搭建外固定支架，改变皮肤牵拉受力方向[6]，使两侧皮缘能跨越立体障碍，方能获得创面缩小或对合。

3.2 术者使用技巧掌握不足 本组并发症病例2为老年男性，小腿中上段前外侧慢性溃疡。术者牵张克氏针两端未做预弯翘起，导致局部牵张装置接触挤压创面，加上创面两端敷料术后没有更换，观察不够全面。创面二次缝合时，才打开伤口两端覆盖敷料，发现局部皮肤颜色发黑，创面再次清创后，仅为两端局部表皮损伤，不影响整体创面闭合及愈合。因此，为避免局部皮肤压迫，牵张克氏针两端一定要预弯翘起如小船。

3.3 对皮肤牵张适应证及禁忌证认识不足 相关病例失败，既有患者本身病情严重，局部的可牵张皮肤不足，创面巨大等因素，也有适应症选择不当综合造成。并发症病例3为老年男性，摔伤致踝关节开放性损伤、内踝区域软组织感染缺损。该病例局部创面虽经清创及VSD，小腿及足踝部仍明显肿胀，贸然行小腿内侧逆行隐神经营养带蒂皮瓣及抗菌素骨水泥珠链植入术。为简化手术减少创伤，皮瓣供区试行皮肤牵张。此时皮瓣供区胫骨侧残留可牵张皮肤不多。创面两侧预置缝线，防止局部肌肉鼓出。但小腿内侧肌肉丰厚肿胀，再加上牵张后局部挤压，肌肉鼓出更加明显，阻挡皮缘合拢。胫骨侧皮缘组织水肿脆弱，牵张数天后该侧皮缘被拉豁，牵张失败，不得不二期行游离植皮后愈合。总结该病例，对于局部创面组织水肿脆弱、可延展皮肤面积有限，局部肌肉阻挡均是皮肤牵张的禁忌证。

并发症病例4为青年男性，骨盆及腹部严重开放性挤压伤，左侧股动脉栓塞并小腿缺血坏死。经左下肢血管介入再通，左小腿上段截肢，腹部及全身情况基本稳定后，清创开始下腹及腹股沟处创面牵张。由于其腹部创面巨大，相对可延伸皮肤面积不够，且局部坏死组织界限不清，清创未能彻底，感染控制不佳，牵张后创面虽部分缩小，但不能完全合拢，创面经局部游离植皮及换药后逐渐愈合。对于感染创面，只有反复清创，待感染彻底控制、组织弹性恢复后，方可进行牵张治疗。对于创面较大，可延展皮肤有限者，应谨慎使用。

并发症病例5为老年消瘦女性，小腿中上段前外侧皮肤恶性纤维组织细胞瘤术后复发入院，给与根治性病灶扩大切除，残留创面试行皮肤牵张。该患者消瘦，皮下组织稀少，弹性有限。小腿外侧创面呈弧形，局部肌肉丰厚，虽预制缝线下压肌肉，但牵张后肌肉被挤压更加鼓出，阻挡皮缘合拢，改游离植皮愈合。对于此类老年皮肤弹性有限患者，应慎用此技术。

克氏针皮肤牵张闭合器适应症为外伤、炎症、压疮、肿瘤切除后、皮瓣供区等多种原因导致皮肤软组织缺损的遗留创面[7-8]。禁忌证包括：(1)皮肤弹性差再生能力弱的老年人；(2)感染或污染创面、炎症未彻底控制者；(3)皮缘损伤，组织水肿脆弱，弹性有限者；(4)局部剩余可延展皮肤面积有限者；(5)对于头面、截肢残端等非平面部位，局部肌肉可能阻挡者[9-15]。应用时应注意：(1)一般选用直径2.0 mm的克氏针；(2)创面中段克氏针距皮缘边距为1.0～1.5 cm；(3)克氏针进出点在创面两端内1 cm左右，避免局部皮肤阻挡；(4)皮内穿针，禁止进入深筋膜；(5)较大创面中段可加用1组牵张杆，较长者可分段多组牵张；(6)克氏针两端应翘起如小船；(7)非平行创面扩大使用可搭支架改变牵引方向利于创面对合[6]。

综上所述，克氏针皮肤牵张技术可有效治疗大部分肢体软组织缺损，但该技术有一定的学习使用曲线，尚不能完全替代传统游离植皮及皮瓣转移，应严格掌握适应证并提高使用技巧。