血管内超声指导下零对比剂行经皮冠状动脉介入治疗

温尚煜 何峰 李永辉 于宏颖 王柏颖 黎辉

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）需要使用含碘对比剂，对比剂通常是安全的，但少数患者会发生对比剂肾病或对比剂过敏等严重副作用。对比剂过敏，尤其是过敏性休克患者，通常会失去PCI机会。本研究探讨在血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）实时指导下零对比剂PCI的可行性和安全性。

1 临床资料

1.1 研究对象

入选2016年10月至2020年4月于大庆油田总医院和天津市第四中心医院住院的8例冠心病患者中，在冠状动脉造影或前1次PCI时发生对比剂过敏，无法再次应用对比剂进行介入诊断和治疗者，在X线透视和IVUS实时指导下零对比剂完成PCI术。共入选8例患者，其中男6例，平均年龄（62.6±9.2）岁；糖尿病3例，高血压病5例，血脂异常6例，吸烟5例；左前降支病变6例，右旋支病变2例。

1.2 手术方法

PCI经桡动脉入径，按标准方法进行操作。术前仔细阅读前次冠状动脉造影图像，取显示病变、分支解剖最清晰体位作为介入治疗参考体位（图1）。手绘病变及分支结构，置于显示屏旁，用相同体位介入治疗。按前次冠状动脉造影结果选择导引导管和导引导丝型号。在X线透视指导下零对比剂将导引导管头端置入冠状动脉开口处，确定压力曲线无衰减后，在X线指导下将导引导丝送过靶病变，必要时在边支内置入导丝保护边支和辅助定位病变位置（图2）。

术前常规IVUS检查明确狭窄程度、动脉粥样硬化斑块性质、病变长度、参照血管直径及分支解剖结构。按IVUS结果选择是否预扩张及支架长度、直径。置入支架时冠状动脉内给予100～200 μg硝普钠，预防慢血流、无复流发生。置入支架后复查IVUS，检查病变覆盖是否完全、边缘是否有夹层、支架膨胀和贴壁是否良好，评价是否需要后扩张、确定后扩张球囊直径。后扩张时冠状动脉内给予50～100 μg硝普钠预防慢血流发生（图3）。术中监测全导心电图，观察是否有ST段改变，推测是否发生慢血流及边支闭塞，同时监测动脉压力变化、血氧饱和度变化，询问患者是否有胸痛、胸闷，辅助判断是否发生慢血流、边支闭塞等并发症。手术操作结束后复查IVUS，检查支架置入效果。用后前位、左前斜位透视排除心包积液。术后即刻、术后4 h常规查超声心动图，确定是否有心包积液及左心室室壁运动异常。术后24 h、48 h复查肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）和肌钙蛋白I。

图3 无对比剂介入治疗 A.切割球囊扩张；B.置入支架；C.左主干球囊优化扩张，造影无双心影；D.术后复查IVUS支架贴壁、膨胀良好，支架近、远端无夹层

术后记录住院期间主要不良心血管事件（包括心原性死亡、介入治疗相关心肌梗死和靶血管再次血运重建）的发生率。介入治疗相关心肌梗死指介入治疗48 h后CK-MB或肌钙蛋白I增高大于等于正常值的3倍。

1.3 手术结果

8例患者均在零对比剂、IVUS实时指导下完成PCI操作，球囊预扩张后置入冠状动脉内支架，治疗病变均为单支病变，每处病变置入支架1枚，术后IVUS显示支架完全覆盖病变，膨胀、贴壁良好，支架近、远端无夹层，心电图无持续ST段改变。术后即刻、4 h后超声心动图未见心包积液和新发生的左心室室壁运动异常。

住院期间主要不良心血管事件：1例（12.5%）发生介入治疗相关心肌梗死，无靶血管再次血运重建的患者。

2 讨论

冠状动脉造影和介入治疗需要在冠状动脉内注射含碘对比剂。使用对比剂有可能会出现过敏、对比剂肾病等不良反应［1］。发生对比剂过敏的冠心病患者会失去介入治疗机会。而IVUS指导下无对比剂介入治疗让对比剂过敏患者也可以接受介入治疗。与IVUS指导下无对比剂介入治疗一样，IVUS指导下微量对比剂介入治疗为肾功能不全患者提供了更多治疗方式选择。IVUS指导下优化PCI可显著减少对比剂量用量，MOZART研究中IVUS指导下优化PCI较传统造影指导PCI对比剂用量明显减少（20.0 ml比64.5 ml，P＜0.001）［2］。Ali等［3］报道连续31例严重肾功能不全患者，诊断冠状动脉造影用稀释的对比剂，平均每位患者对比剂用量为13 ml，1周后行IVUS指导下零对比剂介入治疗，患者介入治疗全部成功，无并发症发生。苏彦宾等［4］报道12例对比剂过敏患者在IVUS实时指导下零对比剂完成介入治疗，成功率为100%，无并发症发生，随访期间无主要并发症发生。IVUS实时指导下零对比剂介入治疗能完成部分相对简单病变的介入治疗，但也有其局限性，无法或很难完成严重钙化、慢性完全闭塞等复杂病变介入治疗，要求术者有丰富的介入治疗经验和较强的IVUS读图能力。无法在术中直接判定是否发生慢血流、血管穿孔等并发症，只能依靠心电图、超声心动图等辅助检查间接评估，存在一定安全隐患［5-6］。支架球囊和预扩张、后扩张球囊在扩张时有破裂的风险，为预防球囊内对比剂破入冠状动脉造成过敏，可以在球囊内使用核磁对比剂钆喷酸葡胺注射液［7］，必要时也可以用钆喷酸葡胺注射液作为介入治疗的对比剂，但显影效果稍差。

IVUS指导下零对比剂PCI技术上可行，可完成部分对比剂过敏患者介入治疗，也让严重慢性肾功能不全患者有更多的治疗方案选择。但也有其局限性，只能完成简单介入治疗，无法判断术中是否有慢血流、无复流发生，是否有冠状动脉穿孔、边支闭塞等并发症发生，存在一定安全隐患。此类研究数量少，多为个案报道，安全性和有效性还需大规模临床试验验证。