基于数据挖掘探索浙江名中医高祥福治疗强直性脊柱炎的处方用药规律

魏智利 徐英英

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）为临床上一种慢性炎症性疾病，以脊柱受累为主，并可伴发急性前葡萄膜炎、肺部病变等，严重时出现关节畸形或强直。 据统计，我国的AS发病率约为0.25%[1]。 为延缓炎症的进展，改善患者的生活质量，目前西医临床治疗AS多使用非甾体抗炎药、 肿瘤坏死因子抑制剂、缓解病情抗风湿药等[2]，但西药治疗存在较明显的副作用，且部分药物价格昂贵，不利于长期应用。由于在改善患者临床症状上的确切疗效，且无明显不良反应[3－4]，中医药治疗AS显现出其独特的优势。 高祥福教授为浙江省名中医，全国优秀中医药研修人才，长期从事临床诊疗，尤其善于治疗风湿性疾病、肾脏病，现通过数据挖掘方法来探索高祥福教授治疗AS的处方用药规律，为临床用药提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 数据来源 选取2018年1月至2020年3月于浙江中医药大学附属第三医院高祥福教授门诊就诊的AS患者。 AS患者的诊断采用美国风湿病学会1984年修订的AS纽约分类标准[5]，结合2009年国际脊柱关节炎评估工作组推荐的中轴型脊柱关节炎的分类标准[6]，纳入的符合诊断标准患者，均有完整的病史、处方等相关诊疗资料，并服用中药汤剂治疗。 排除妊娠或哺乳期妇女、精神病患者、合并其他严重原发性疾病的患者，以及资料不齐全或未服用中药汤剂治疗的患者。

1.2 数据整合及分析

1.2.1 中药名称统一和规范 临床上开立处方常会使用药物别名，现为录入和分析方便，则将所有中药名参照最新版2015年《中华人民共和国药典》进行统一，如“川石斛”更正为“石斛”，“仙灵脾”更正为“淫羊藿”，“槲寄生”更正为“桑寄生”，“绵萆薢”更正为“萆薢”，“杏仁”更正为“苦杏仁”，“阳春砂”更正为“砂仁”，“白毛藤”更正为“白英”等。 另外，炮制前后功效无明显差别的中药也统一名称，如“盐续断”更正为“续断”，“炒白术”更正为“白术”，“炒枳实”更正为“枳实”，“炒白芍”更正为“白芍”，“蜜麻黄”更正为“麻黄”。1.2.2 数据录入 将纳入的所有病案输入Excel 2019软件中，包括姓名、性别、年龄、就诊次数、中药处方、病史。 患者性别进行二元化赋值，男性为“1”，女性为“2”。 同一患者的复诊病案作为单独一诊次， 并添加就诊次数区分不同处方。 所有中药通过赋值，“1”代表含有此味中药，“0”代表处方中不含此味中药。

1.3 数据分析 通过Excel 2019软件进行频数统计，包括单味中药用药次数、四气五味、归经等相关分析。选取使用频次＞49次的高频中药，通过SPSS 23.0软件进行分层聚类分析。

2 结果

2018年1月至2020年3月于高教授门诊就诊的AS患者，符合纳入标准的共340诊次，其中男性216诊次，女性124诊次， 年龄区间15～76岁， 共记录使用中药115味。

2.1 中药性味归经及功效分析 中药性味包括四气和五味，四气按照频次高低依次为寒（41味）、温（40味）、平（27味）、热（5味）、凉（2味），五味按照频次高低依次为苦（58味）、甘（55味）、辛（50味）、酸（12味）、咸（4味）。见表1。药物的归经反映药物的作用范围，按照频率高低前3位的是肝 （43.48%）、 脾 （40.87%）、肺（33.91%）。见表2。115味中药按照功效分为16类，前5类分别是补虚药（20.87%）、清热药（17.39%）、解表药（11.30%）、祛风湿药（9.57%）、利水渗湿药（9.57%）。见表3。

表1 药物四气五味频次表

表2 药物归经频次表

表3 药物功效分类频次表

2.2 中药频数分析 115味中药使用频次共4 766次。 使用频次＞49次的中药有28味，总计3 831频次，占总用药频次的80.38%。 高频中药以补虚药、 解表药、活血化瘀药、清热药、祛风湿药、健脾化湿药6大类为主。见表4。使用频次＞10次且＜49次的有26味中药，共559次，占总中药频次的11.73%，按频次高低排序为泽泻、菟丝子、党参、车前草、制大黄、益母草、忍冬藤、麦冬、香附、柴胡、狗脊、枸杞子、木瓜、炙甘草、陈皮、桑寄生、酸枣仁、太子参、土茯苓、谷精草、雷公藤、青蒿、升麻、金钱草、连翘、芡实。使用频次≤10次的中药有石斛、独活、干姜、厚朴、金银花、金樱子、肉苁蓉、山茱萸、桃仁、郁金、积雪草、菊花、萆薢、山楂炭、白鲜皮、白术、白芍、白芷等61味，频次共为376次，占总频次的7.89%。

表4 高频中药统计表（频次＞49）

2.3 高频中药分层聚类分析 选取频次＞49次的28味中药进行分层聚类分析， 区间采用平方欧式距离。见图1。 通过树状图可见药物聚为3类最为合适，第一类为杜仲、续断、延胡索、防风、山药、生地黄、丹参，主要为补虚药和活血化瘀药； 第二类为黄芩、黄连、葛根、淫羊藿、薏苡仁、牛膝、苍术、牡丹皮、黄柏、穿山龙、茯苓、川乌、青风藤、佛手，主要为祛风湿药和清热药；第三类为黄芪、当归、麻黄、附子、桂枝、知母、川芎，主要为补虚药和解表药。 见表5。

图1 高频中药聚类分析树状图

表5 聚类分析情况比较表

3 讨论

AS可归属于祖国医学中的 “痹证”“大偻” 等范畴。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《类证治裁》云：“（痹病）久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络……”[7]提示风、寒、湿三邪同时侵袭人体而发为痹病，病程日久，痰湿瘀血互结，阻滞经络，缠绵难愈。高教授亦认为此病多为本虚标实，肝肾虚损、肾虚督寒是本病发生的主要内因，外因是风寒湿邪，且瘀血阻络贯穿整个病程[8]。

3.1 中药性味归经及功效分析 由表1可知，高教授治疗AS多寒温苦辛甘药物并用。 高教授认为本病由外感风寒湿邪所致，若久病失治，病程迁延不愈，外邪寒湿则易入里化热，出现寒热错杂之证，故治疗上药物应寒温共用，苦辛同调，可起表里双解之功。 甘味药能补益和中、缓急止痛，AS患者本虚标实，故予甘味药扶正。 AS患者外感风寒湿邪，首犯肺脏，郁遏不宣，百脉不能朝肺，肺脏则无以将津血宣布于全身，导致血滞瘀阻于经络。 且湿邪入内阻滞气机，从而痰湿内生，易困脾胃，脾胃运化功能减弱，致气血亏虚，气虚则血滞，从而阻滞经络。故该病与肺、脾、胃经有关。再者，本病病位多在筋骨，肝藏血主筋，肾藏精主骨，也与肝、肾两经密切相关。 故如表2所示，高教授使用的药物多归肝、脾、肺、胃、肾经。 因AS患者素体本虚，外邪易犯，则需予补虚药扶益正气，解表药疏散表邪。且疾病过程中，多可见寒热错杂之证，则宜加清热药清热解表。 故如表3所示，高教授多使用补虚药、清热药、解表药这3类。

3.2 中药频数分析 由表4可知，高频次用药包括补虚药如杜仲、续断、山药、黄芪、当归、淫羊藿，解表药如防风、桂枝、麻黄、葛根，活血化瘀药如丹参、延胡索、川芎、牛膝，清热药如生地黄、知母、黄芩、牡丹皮、黄柏、黄连，祛风湿药如川乌、青风藤、穿山龙，健脾化湿药如茯苓、薏苡仁、苍术，温里药如附子，理气药如佛手。

频次最高的两味药为杜仲和续断。 《神农本草经》云：“（杜仲）主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨……”[9]杜仲甘温，具有补肝肾、强筋骨、安胎的功效，研究认为，其具有抗炎镇痛作用，并可增强机体免疫功能[10-11]。 《滇南本草》曰：“续断补肝，强筋骨，定经络，止筋骨酸痛。 ”[12]续断性味苦、辛，微温，具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏的功效，研究表明，续断可调节免疫功能[13]，其活性成分川续断皂苷Ⅵ具有显著的镇痛功效[14]。 高教授认为AS病变部位在筋骨，且中医理论中肝主筋、肾主骨，杜仲和续断二者均入肝、肾二经，二者合用不仅能缓解患者症状，而且能改善体质。 使用频次排名第3位为防风，功效为祛风解表、胜湿止痛。AS患者若后天调护不当，复感外邪，会致病情加重，高教授予防风起到祛除外邪的作用。 研究显示，防风具有一定的镇痛作用，也可调节机体免疫功能[15-16]。

3.3 中药聚类分析 从图1和表5可知，28味高频中药可聚为3类， 且聚拢趋势较好。 第一类为杜仲、续断、延胡索、防风、山药、生地黄、丹参，多涉及补虚药和活血化瘀药。 高教授认为AS发生发展与其内因肝肾虚损、肾虚督寒有关，补肝肾则可生精益髓强骨、调和阴阳，增强患者抵御外邪之力。 杜仲、续断强腰膝，佐以生地黄“阴中求阳“，共补肝肾。 山药归脾经，可健脾，补后天而充先天，亦能固肾[17]。 痹症日久必有瘀，肾虚本就无力运血，肝不疏泄，更致气血运行不畅，加重血瘀于内，不通则见痛；又因血瘀则精血难以输达，反之加重肾中精气不足。运用补虚药温阳益气，血得温则行，可助活血化瘀，而使用活血化瘀药亦可加强补肾，使得邪祛正存，阴阳平衡。 丹参、延胡索活血行气，气机顺畅，血不阻络，疼痛可缓，加防风疏散表邪，更解肢体疼痛及不利。 第二类为黄芩、黄连、葛根、淫羊藿、薏苡仁、牛膝、苍术、牡丹皮、黄柏、穿山龙、茯苓、川乌、青风藤、佛手，该类多涉及祛风湿药和清热药，辅以补虚药、活血化瘀药、解表药。 AS患者因外感风寒湿邪，或表邪未解，久郁化热，或又受热邪，从阳化热，可见腰骶部疼痛，伴有膝关节、踝关节红肿疼痛，或口干舌燥等湿热之象，治宜清热化湿为主[18]。黄柏、黄连、黄芩苦寒清热燥湿，高教授多用其炒制从而缓和苦寒之性。 穿山龙、川乌、青风藤祛风湿，止痹痛。 又因湿邪重浊，常易困脾，可予薏苡仁、茯苓、苍术健脾祛湿。 葛根甘辛解表活络，淫羊藿、牡丹皮补肾益髓，牛膝、佛手理气通络。 第三类为黄芪、当归、麻黄、附子、桂枝、知母、川芎，功效以祛风散寒为主，该类多为解表药和补虚药。 AS患者因外感邪气而发病，若复感外邪，会诱使疾病逐渐加剧，可适量运用辛温之品以疏表散邪、调和营卫。 桂枝祛风护卫，麻黄、附子解表散寒，附子善散少阴之寒，共起宣阳通痹之功。 知母为肾经引经药，可滋阴生津，具有养阴而不碍阳之妙。川芎、当归补血活血、通络止痛。黄芪既可扶正补阳，又可助活血化瘀之效。

综上所述，本研究通过数据挖掘提示，高教授治疗AS以扶正祛邪为原则，用药上寒温苦辛甘并用，多应用补虚药和解表药，前者扶正固本、抵御外邪，后者疏散表邪、调和营卫；并且注重活血化瘀药的运用，有标本兼治之效；同时配伍清热泻火、祛风除湿中药，从而可起到扶正不留邪、祛邪不伤正的作用。