耶氏肺孢子菌肺炎临床特点及KL-6诊断价值

陈艳慧 钟桥石 杭亚平 方雪瑶 肖艳萍 曹星卫 朱鸿英 罗红 胡龙华

(南昌大学第二附属医院检验科，江西医学检验重点实验室，南昌 330006)

耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP)是一种威胁生命、机会性的肺部感染性疾病[1]。耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii，PJ)，也称卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii， PC)，常寄生于肺泡，通过飞沫空气传播[2]。上世纪80年代起，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染发生率不断升高，PJP是获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDs)最常见的指示性疾病[3]。尽管1990年以来，抗逆转录病毒治疗和复方磺胺甲恶唑(trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX)抗PJP预防性用药的增加，HIV感染者中PJP的发病率有所下降，但是PJP仍然是AIDS患者机会性感染和死亡最主要原因[4]。另一方面，由于化疗和免疫抑制剂，包括糖皮质激素或免疫调节单克隆抗体治疗的大量使用，PJP已严重危及HIV阴性患者的生命，成为1个重要的公共卫生问题[5]。本研究回顾性分析本地区PJP患者的流行趋势、临床特征、血清学标志物，旨在为PJP患者的早预防、早诊断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例收集

回顾性分析江西省3所综合性医院2016年1月至2019年12月诊断为PJP的49例住院患者。收集患者临床资料，包括基本信息(性别、年龄)，危险因素(HIV状况、恶性肿瘤的放化疗治疗、实体器官移植和自身免疫性疾病、免疫抑制治疗等)，临床表现(发烧、咳嗽、呼吸困难、胸痛)，实验室资料，影像学资料，预后等。

1.2 诊断标准

AIDS和PJP 的诊断标准参照 2018 年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定诊疗指南[6]。HIV/AIDS诊断于疾病控制中心实验室进行Western blot分析，确认HIV-1抗体阳性。PJP诊断：①亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；②肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；③胸部 X 线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，13%～18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；④血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60 mmHg以下；⑤血乳酸脱氢酶常>500 mg/dL；⑥确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

1.3 血清标志物和胸部CT分期

血清标志物正常参考范围：氧分压(PaO2，80～105 mmHg)，白细胞计数(WBC，3.5～9.5×109/L)，中性粒细胞百分比(Neu%，40%～75%)，乳酸脱氢酶 (LDH，120～250 U/L)，C反应蛋白 (CRP，0～10 mg/L)，血沉(ESR，0～20 mm/h)，降钙素原 (PCT，0～0.5 ng/mL)，涎液化糖链抗原-6(KL-6，105～400 U/mL)，(1-3)-β-D-葡聚糖 (BG，<10 pg/mL)。胸部CT分期，早期：双肺弥漫性毛玻璃影，中期：双肺斑片影，晚期：双肺实变影。

2 结 果

2.1 患者基本资料

49例PJP患者支气管肺泡灌洗液经六胺银染色找到肺孢子菌。2016—2019年确诊的PJP患者逐年增加分别为：4例、8例、16例和21例。其中5例患者HIV阳性(10.2%)，平均年龄37.60岁，男4例，女1例；最常见的临床表现是呼吸困难5/5(100%)，其次是咳嗽4/5(80%)和发热3/5(60%)。其余44例患者HIV阴性(89.8%)，平均年龄46.34岁，男女比例15∶7，临床表现以咳嗽37/44(84.1%)和发热36/44(81.8%)最常见，其次为呼吸困难29/44(65.9%)，极少数有胸痛(见表1)。

表1 PJP患者的临床资料Tab.1 Clinical information of PJP cases

2.2 基础疾病及免疫抑制治疗情况

44例HIV阴性患者：肾脏病21例：肾移植10例，肾病综合征7例，IgA肾病3例和肾小球肾炎1例；血液系统疾病7例；恶性肿瘤3例；结缔组织病13例：系统性红斑狼疮3例，ANCA相关性血管炎3例，皮肌炎3例，以及类风湿性关节炎，痛风，成人斯蒂尔病，干燥综合征各1例(见表2)。

所有HIV阴性PJP患者均接受免疫抑制治疗，其中仅使用化疗药物6例(13.6%)，仅使用糖皮质激素9例(20.5%)，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗26例(59.1%)，放疗联合化疗治疗3例(6.8%)。HIV阴性PJP患者接受免疫抑制治疗 病程少于3个月有20例(45.4%)，病程3个月至1年有12例(27.3%)，病程持续1年以上有12例(27.2%)。所有患者均未接受甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)预防PJP(见表2)。

表2 HIV阴性患者的危险因素和免疫抑制治疗的时间Tab.2 Risk factors and duration of immunosuppressive therapy in HIV-negative patients

(续表)

2.3 实验室结果

传统的炎症指标：白细胞平均值(9.49±4.94)×109/L，中性粒细胞百分比平均值(83.94±12.02)%，C反应蛋白平均值(135.61±94.01)mg/L，血沉平均值(64.26±33.26)mm/H，降钙素中位数0.44(0.02～53.53) ng/mL；其他血清学生物标志物，(1-3)-β-D-葡聚糖中位数25.72(5.00～105.64)pg/mL, 乳酸脱氢酶平均值(619.01±329.33)U/L，涎液化糖链抗原-6平均值(938.51±700.07)U/mL；评估PJP患者血氧的指标，动脉血氧分压平均值(60.89±13.84)mmHg(见表1)。85%以上PJP患者实验室指标异常的有Neu%、CRP、PaO2、LDH和KL-6(见表3)。

表3 实验室和临床生物标志物的诊断分析Tab.3 Diagnostic analysis of laboratory results of PJP cases

2.4 胸部CT资料和预后

49例PJP患者在确诊前胸部CT资料显示：早期13例，中期25例，晚期11例。患者治疗后大部分好转(59.2%,29/49)，病死率为(28.6%,14/49)，HIV阳性PJP患者及部分患者转院治疗(12.2%,6/49)，预后情况未知(见表1)。

3 讨 论

在欧盟和美国，约25%的AIDS患者以PJP为最初表现[7]，另一方面，随着恶性肿瘤、器官移植、免疫抑制以及糖皮质激素治疗不断增加，导致HIV阴性患者易受PJ感染的人数不断增加，病死率在26%～64%[8]。PJ不能在培养中繁殖，因此，用细胞化学染色或单克隆抗体免疫荧光染色(IF/MAb)在显微镜下显示肺标本中的包囊或滋养体形态和/或DNA扩增是检测PJ的金标准[9]。然而，通过纤维支气管镜等侵入性技术获得肺标本，操作复杂、损伤性大，且PJP患者普遍存在缺氧因素，临床操作及患者接受度差[10]。PJP早发现、规范治疗，是可以控制、甚至治愈的。因此，探索PJP感染的危险因素、临床特征以及快速准确的诊断标志物，将为PJP的预防、快速诊断、疗效评估提供理论基础，减轻患者痛苦，减少治疗费用以及降低死亡率。

研究显示PJP患者人数逐年上升，尤其以HIV阴性患者居多。49例PJP患者中，男性患者是女性的2.27倍，中位年龄为45.45岁，与其他大多数研究类似[11]。患者临床表现以干咳、白色黏痰，发热为主，其次为呼吸困难。以往的研究表明，细胞免疫缺陷和免疫抑制剂的使用是PJP的主要危险因素，本研究的PJP患者基础疾病主要以HIV/AIDS、肾脏疾病和结缔组织疾病为主，与之前报道一致[12]。此外，PJP患者以低剂量或短时间(<3个月)使用糖皮质激素或免疫抑制剂为特征。有指南提出，对于患有血液系统疾病，实体肿瘤，造血干细胞移植和器官移植的PJP患者以及HIV患者CD4+T细胞计数<200cells/μL建议预防性使用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)[13, 14]。然而本次纳入的PJP患者中，没人接受过TMP-SMX预防PJP。因此，建议临床医师对患有肾脏疾病和结缔组织疾病等潜在疾病的患者采取PJP预防措施。

本次研究的10项指标中，5项炎症指标(WBC、Neu%、CRP、ESR、PCT)对PJP诊断价值不大，其余5项指标对于PJP辅助诊断具有很大价值。LDH具有高度敏感性，并且可能与预后有关。Zaman等[15]报道了HIV-PJP死亡患者的LDH平均水平显著高于存活者，吴海涵等[16]研究也显示，LDH水平持续升高，则提示PJP患者预后不良。我们的数据显示，超过95%的PJP患者LDH高于参考范围(>250 U/L)，且平均水平均大于600U/L。(1-3)-β-D-葡聚糖 (BG)，是真菌细胞壁的1个组成部分，以往的研究表明，外周血中BG的检查对PJP的诊断非常有意义，然而，BG并不是PJP的特异性标记，在其他侵袭性真菌感染患者和接受免疫球蛋白治疗的患者中，其水平可能升高[17]。因此，BG水平可能不能反映PJP感染的严重程度，不适合监测和评估PJP治疗效果。KL-6抗原，一种在II型肺泡细胞上表达的黏液样糖蛋白，是一种潜在的诊断肺间质疾病的指示标志物。有研究表明，感染PJ的患者中性粒细胞及CD8+T淋巴细胞大量积累，并且引发炎症介质的释放，从而导致II型肺泡细胞损伤或增生，引起血清中KL-6升高[18]。Tasaka等[19]研究发现，与PJP阴性患者相比，PJP患者的KL-6水平显著升高。我们的数据也显示，在23例患者中，有20例患者的KL-6水平高于参考范围。PaO2(患者血氧饱和度)，与患者预后呈正相关，在评估患者病情和监测疾病进展方面具有很大的潜力。最后，根据胸部CT将PJP患者肺部情况分为3个阶段，早期患者对治疗的总体反应良好，但未发现CT资料与患者预后有直接关系。

综上所述，越来越多接受免疫抑制剂治疗的HIV阴性患者感染了PJ，肾脏疾病和结缔组织疾病是其主要危险因素，且大多数感染发生在免疫抑制治疗前期。LDH、BG和KL-6可作为PJP患者的重要辅助诊断依据，早期诊断和治疗有助于提高患者的存活率。