难辨认癣1例

岳剑 吴晗 杜华

(1.甘肃中医药大学,兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，兰州 730050)

1 临床资料

患者，男，55岁，农民，左前臂红斑、丘疹、水疱伴瘙痒4个月。患者于4个月前无明显诱因左前臂出现红斑，红斑上有针尖至粟粒状大小红色丘疹，丘疱疹、水疱，随即就诊于当地多家医院，诊断不详，口服、外搽多种药物(具体药物不详)。疗效欠佳，皮损未见消退，红斑逐渐扩大，丘疹、水疱逐渐增多，变大，瘙痒症状加重。近两周双足相继出现少量红斑、脱屑，自觉瘙痒。遂来我科就诊。

既往史 既往无糖尿病、高血压等慢性病史，无免疫抑制剂应用史，家人无类似疾病，有养牛史。

专科检查 左前臂可见片状红斑，红斑基础上散在分布大小不等丘疹，粗糙可见少量脱屑，中央趋于消退，边界尚清可见色素沉着(见图1a、1b)。双足部干燥，可见散在分布，蚕豆大小红斑，边界清楚，粗糙可见脱屑。

图1 左前臂可见片状红斑，中央趋于消退，边缘有少量丘疹 图2 真菌镜检结果：镜下可见真菌菌丝和芽孢 图3 治疗2周后，左前臂皮肤基本恢复正常Fig.1 Flaky erythema on the left forearm, which tends to fade in the center, with a few papules on the edges Fig.2 Fungal hyphae and spores under the microscope Fig.3 After 2 weeks of treatment, the skin of left forearm was almost back to normal

辅助检查 刮取左上臂、足部少许鳞屑，检查结果：真菌荧光镜检：阳性(见图2a、2b)。

诊断 难辨认癣(体癣)，足癣。

治疗 硝酸咪康唑乳膏，外用，2次/d；复方乳酸乳膏，外用，2次/d；盐酸左西替利嗪分散片，口服，5 mg，1次/晚。治疗2周，患者皮损明显好转(见图3)，目前随访中。

2 讨 论

1968年，Ive和Marks[1]首先提出了难辨认癣的概念。难辨认癣指因各种内外因素造成体癣、股癣失去了原有的典型特征或出现了不典型皮损，临床难以辨认。内因包括各种原因导致的免疫缺陷以及慢性糖尿病等，外因包括：①长期搔抓等不良刺激使原皮损肥厚、蔓延扩大、色素沉着，失去了体股癣的典型特征；②不规范的外用糖皮质激素等治疗，也是引起难辨认癣的最常见原因；③引起感染的皮肤癣菌种类不同，皮损表现亦存在差异[2]。

体癣等皮肤癣菌病的主要感染途径有直接接触患者、患癣的动物或自身感染等。本例患者职业为农民，与牛有密切接触史，虽未发现牛有脱毛、脱屑、皮肤破损等异常现象，但也不能排除牛为传染源的可能性，因为从部分无症状动物的皮毛上亦可分离出皮肤癣菌[3]。患者足癣多考虑是自身接种传染引起。亲动物性皮肤癣菌皮损一般炎症较明显，难辨认癣发生在面部通常可表现为盘状红斑狼疮状样、湿疹样、酒渣鼻样，发生在肢体上可表现为湿疹样、脓疱病样[4],临床上容易误诊。本例患者皮损以红斑，丘疹为主，皮损中央未见消退，局部可见色素沉着，边缘弥漫不清，易误诊为湿疹。患者自述在当地医院未明确诊断(只被告知其可能与过敏有关)，因治疗后病情迁延不愈，遂来我科诊治。患者在我科行真菌镜检，皮肤镜等检查，明确诊断，给予相应药物治疗。疗效尚可，目前随访中。

近年来外用糖皮质激素治疗皮肤疾患已成为常规治疗手段，但部分医生对皮肤癣菌病等其他常见皮肤疾患又缺乏足够认识，盲目用药，容易使一些皮肤癣菌疾病如体股癣失去其边缘发展，中心消退的典型皮损形态，而导致误诊，致使患者病情迁延不愈，甚至加重。这提示我们在临床工作中，首先要对临床常见皮肤病加深认识，尤其是在面对一些不典型的皮损时，要详细询问病史，全面考虑，如果使用外用糖皮质激素无效或皮损加重时，应该详细仔细询问病史、动物接触史、用药史等，及时进行真菌检查，必要时做真菌培养、组织病理学或免疫学相关检查，以避免误诊和漏诊[5]。