电子病案在现代病案管理中具体应用措施研究

王志风

（宝应县人民医院病案室，江苏 宝应）

0 引言

病案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行一系列医疗活动过程的记录，并按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。病案是医学教学、临床研究的第一手资料，亦是处理医疗纠纷的法律依据[1]。纸质病案存在病史、手术、用药及查房等各种记录不完整、书写不规范、缺页少页、随意涂改、归档滞后、病案调阅费时及调阅后归档不规范、需大空间储存、易损毁及遗失等诸多问题[2]。施行电子病案的具体应用措施:①充分利用电脑、互联网的科技优势，实施医院病历及处方电子化；②在医院局域网上建立病案模板，医护人员经管理权限密码授权通过医师终端平台按模板要求规范书写电子病案；③以患者身份证号为唯一建档号建立患者数据库，患者只需刷卡，数据库自动对患者所有医疗记录分类，实时归档，终身建档；④通过大数据共享技术，只需输入患者身份证号码或刷卡，即可调阅历次病案；针对电子病案的网络安全问题，严禁在病案管理电脑上连接可移动储存设备或进行其他活动，并由专人保管；医护人员工作电脑设登录密码，确需连接可移动储存设备的，须先经杀毒软件杀毒后方可使用；定期组织专业人员对医院局域网的安全性进行检测，及时更新杀毒软件[3，4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2013年起施行电子病案，并制定相应规章制度及安全措施使电子病案日趋完善。随机抽取2010年1月至2012年12月24015份纸质档案为对照组，将2018年5月至2019年12月23683份电子病案作为观察组。病案所涉及科室、疾病类别、病案内容差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对比分析两组的错误率、调阅及复印病案时间。

1.3 观察指标

①病案错误率（包括病案书写不规范发生率、书写错误率、归档滞后发生率）；②调阅病案平均时间：随机抽取观察组和对照组病案各1000份，对比两组调阅病案的平均时间；③复印病案平均时间：随机抽取观察组和对照组病案各100份，对比两组复印病案的时间。

1.4 统计分析

采用SPSS20.0统计软件进行分析。对于定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案错误率比较

观察组病案书写不规范发生率、书写错误率、归档滞后发生率分别为5.05%、0.80%、0.39%，显著低于对照组的17.10%、4.19%、13.58%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 病案错误率比较[n（%）]

2.2 调阅及复印病案平均时间比较

观 察 组 调 阅 病 案 平 均 时 间 为（1.93±0.53）min，显著低于对照组的（13.20±2.67）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对比两组复印病案平均时间，观察组（3.35±1.23）min，对照组（15.16±2.73）min，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 调阅及复印病案平均时间比较（±s）

表2 调阅及复印病案平均时间比较（±s）

调阅病案平均时间为（min） 复印病案平均时间（min）病案数（份） 1000 100对照组 13.20±2.67 15.16±2.73观察组 1.93±0.53 3.35±1.23 t 18.533 17.639 P 0.000 0.000

3 讨论

在网络技术高速发展及新医改背景下，纸质病案管理已无法适应医院发展要求，电子病案显示其独特优势。

3.1 工作效率高

电子病案为统一的病案模板，方便统一格式，提高书写规范性，减少书写错误率；调阅、复印病案时，只需输入病案号或刷卡即可，通过高速打印机打印快速完成打印，效率提高约5倍[5,6]。与本文结果一致。

3.2 节约成本

纸质病案需要很大的空间用于储存，为防止纸质病案遗失、维护安全等问题，需要投入大量的人力财力，使用电子病案，只需备份即可，节约2/3的空间，维护成本低[7,8]。

3.3 确保病案完整性

电子病案通过扫描病案中的资料，并自动分类储存在电脑中，病案资料正确率远高于纸质病案，冯艳红等研究发现，电子病案管理实施前，医院工作中的病案书写不规范发生率、病案书写错误率以及病历归档率、病历归档返修率分别为 17.1%、4.2%、82.5%、8.8%，实施后分别为5.4%、0.8%、99.6%、2.9%，实施后的病案书写不规范发生率、病案书写错误率以及病历归档返修率均明显低于实施前，且病历归档率明显高于实施前[9,10]。

3.4 资源共享

通过网络技术，可以实现全国范围内不同医院、医院内部不同科室间共享电子病案，云南省玉溪市人民医院2011年建立数字影像病案管理系统，实现数据共享，病案复印及借阅服务量从2011年1.35万份增至2017年11.17万份，平均增长速度为59.65%，充分提升了医院现有住院病案资源的服务能力及服务效率[11]。

病案是医护人员知识和智慧的结晶，也是医疗事故鉴定、责任认定的法律依据，可以为医学教学和临床研究提供珍贵资料，对医院的发展具有重要意义。电子病案改变了纸质病案管理模式，提升了病案信息管理的工作效率，提高了病案的质量。