血清netrin-1水平与急性胰腺炎严重程度的相关性及其临床应用价值

唐小波 黄更珍 张涛 周晓晴

(南充市中心医院消化内科，四川 南充 637000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症之一，表现为胰腺酶活化导致自身组织的消化，从而引起爆发性炎症[1]。尽管大多数患者是轻度的，但约20%的患者会发展为重度胰腺炎，伴随周围胰腺组织坏死或多器官功能衰[2]。总体上看，AP患者的死亡率约为2%，但重度AP患者的死亡率则高达20～30%[3]。早期识别重症AP对于及时治疗和改善预后至关重要[4-5]。临床上，急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和Ranson评分通常用于预测AP的严重程度，但是这些计分系统非常复杂，需要开发更合适的生物学指标用于辅助诊断[6-8]。netrin-1是netrin家族中最早发现的一种神经导向因子，主要在轴突迁移中发挥调节效应。近年研究发现，netrin-1还在血管内皮细胞上表达，可调节巨噬细胞等炎症细胞的迁移以及炎症因子的分泌[9-10]。netrin-1在多发性硬化、类风湿性关节炎、冠心病等多种疾病中参与调节炎症反应，被认为是评价疾病严重程度的潜在有效指标[11-14]。本研究旨在探讨血清netrin-1水平与AP严重程度的相关性及其临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～ 2019年12月我院收治确诊的107例AP患者，其中轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)组68例，重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)组39例。纳入患者均符合中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)中的诊断标准[15]。SAP还需具备下列指标中的一项：局部并发症，包括胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；Ranson评分≥3；APACHE II评分≥8；CT分级为D或者E；器官衰竭。不符合SAP标准的患者则纳入MAP组。排除标准：①临床资料不完整者。②入院时病程超过24 h者。③合并肿瘤、心血管疾病、血液病、自身免疫性疾病、肝肾功能障碍等严重的躯体疾病。另选取40例健康体检者作为对照组。本研究已获伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法 收集所有研究对象的APACHE II评分、Ranson评分等基础资料。AP患者入院24 h内抽取静脉血，正常组的健康体检者由体检中心留取静脉血。采用酶联免疫吸附试验试剂盒检测netrin-1和尿胰蛋白酶原激活肽(Trypsinpgen activation peptide，TAP)，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。采用速率法检测血淀粉酶(Serum amylase，S-Amy)、尿淀粉酶(Urinary amylase，U-Amy)、胰脂肪酶(Lipase，LPS)。采用乳胶增强速率散射比浊法检测C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 对照组中男性26例，女性14例，年龄(46.72±5.34)岁；MAP组68例中男性46例，女性22例，年龄(46.06±5.90)岁；SAP组39例中男性23例，女性16例，年龄(47.58±7.15)岁；3组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 3组基础资料及各指标间的比较 APACHE II评分、Ranson评分、CRP、U-Amy、TAP、netrin-1在SAP组最高，其次是MAP组，对照组最低，各组间差异均具有统计学意义(P<0.05)；MAP组、SAP组的S-Amy、LPS水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但是S-Amy、LPS水平在MAP组、SAP组间无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 3组基础资料及各指标间的比较

2.3 患者的病因学构成及对血清netrin-1水平的影响 根据不同病因将患者分类：胆源性胰腺炎54例(轻度34例、重度20例)、酒精性胰腺炎14例(轻度9例、重度5例)、高脂性胰腺炎13例(轻度8例、重度5例)、暴饮暴食性胰腺炎10例(轻度6例、重度4例)、药物性胰腺炎6例(轻度4例、重度2例)、其他10例(轻度7例、重度3例)。各组间netrin-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 病因对血清netrin-1水平的影响

2.4 netrin-1与各指标间的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，netrin-1与APACHE II评分、Ranson评分、CRP、TAP呈正相关，差异均具有统计学意义(P<0.05)；而与S-Amy、U-Amy、LPS则无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 netrin-1与各指标间的相关性分析

2.5 netrin-1的辅助诊断价值 当血清netrin-1水平>478.00 μg/L时，对SAP的诊断敏感性为87.18%，特异性为83.82%，ROC曲线下面积为0.916(0.865～0.967)，均高于APACHE II评分、Ranson评分、CRP的ROC曲线下面积，诊断价值最优，见表4、图1。

表4 netrin-1、APACHE II评分、Ranson评分、CRP对SAP诊断价值的比较

图1 netrin-1、APACHE II评分、Ranson评分、CRP对SAP进行辅助诊断的ROC曲线

3 讨论

本研究显示，3组研究对象血清中netrin-1水平均差异显著，以SAP最高，其次为MAP，对照组最低，表明血清netrin-1水平在AP中呈现出高表达状态，且与严重程度相关。此外，netrin-1与APACHE II评分、Ranson评分、CRP、TAP呈正相关，进一步证实netrin-1水平与AP严重程度密切相关。CRP是一种敏感的反应性蛋白，在感染、辐照、应力等刺激因素导致的炎症反应中，其表达迅速升高，可代表炎症反应的水平[16]。值得注意的是，netrin-1与CRP的正相关性很强，提示netrin-1可能通过炎症而在AP中发挥生物学效应。尽管大量研究显示，netrin-1具有抑制炎症的生物学功能[17-18]，而且本研究也据此提出netrin-1可能与AP严重程度有相关性的假设，但是本文结果尚不能阐释netrin-1与炎症具体的相互作用关系，netrin-1可能作为抑炎因子而在AP发生后代偿性表达升高，也可能作为促炎因子仅是AP“炎症爆发”的局部表现之一，这种相互作用机制的研究需要进一步在体外细胞或体内动物实验中证实。

ROC曲线是判断某项指标对疾病状态诊断价值高低的常用方法，曲线下面积(AUC)在0.5与1.0之间，值越大代表该指标的诊断价值越高。AUC为0.5～0.7时，具有低水平的诊断价值；AUC为0.7～0.9时，具有一般程度的诊断价值；AUC大于0.9时，具有较高的诊断价值。本文结果显示，netrin-1总体上具有较高的诊断价值，优于APACHE II评分、Ranson评分、CRP对SAP的ROC曲线下面积三项指标。通过最大约登指数判断最佳临界点/截断值(Cut-off值)，进而寻找各指标的诊断敏感性与特异性，结果显示netrin-1的诊断敏感性最高，但是特异性低于Ranson评分和CRP，表明单独使用血清netrin-1水平仍不是最佳诊断指标，未来需要探索联合检测的应用价值，如netrin-1与CRP联合检测是否能够进一步提高敏感性和特异性[19]。此外，本文的样本量偏少，各指标Cut-off值的确定可能不够准确，需要纳入更多样本以提高精确性。

本文还有一些尚未解决的科学问题有待进一步的研究：本文仅检测了AP发生后24 h内的netrin-1表达情况，后续动态表达情况仍不清楚，未来对netrin-1表达变化掌握清楚，将有助于揭示其在AP中的作用机制；炎症细胞的过度活化以及炎症因子的大量合成释放是AP的主要病理机制，而本文在评价炎症程度方面仅采用了CRP，指标单一且缺乏特异性，补充白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等指标的检测结果有助于进一步支持本文结论[20-21]；netrin-1是否与AP并发症的发生有关，以及在预后判断中是否也具有应用价值仍有待研究。

4 结论

本文结果表明血清netrin-1水平对AP严重程度的诊断价值均优于APACHE II评分、Ranson评分、C-反应蛋白(CRP)指标，具有较好的临床应用前景，也对AP发病机制的研究具有一定的参考意义。