桂枝茯苓丸联合西药治疗桥本病并亚甲炎1例

陈 琛 胡爱民 王 琼

武汉市中医医院内分泌科，武汉 430014

桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)又称桥本病，是内分泌科常见疾病；亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis，SAT)简称亚甲炎，二者共存较为少见，且中西医结合治疗HT合并SAT少有报道。现本文回顾1例以桂枝茯苓丸为主的中西医结合治疗HT合并SAT病例，探讨其诊治思路，旨在为中西医结合治疗HT合并SAT提供临床参考。

1 临床资料

1.1 病史

程某某，男，40岁，因“怕冷、乏力、浮肿3月，加重伴颈前肿痛2月”于2019年3月14日入院。诉2018年12月初起无明显诱因出现怕冷、乏力、周身浮肿、打鼾、颈前肿胀，未诊治。2019年1月开始上述症状加重，并出现颈前疼痛放射至耳后，吞咽不畅，遂往某院就诊。辅助检查结果:促甲状腺激素(TSH)>100 uIU/mL(正常值0.38～4.31 uIU/mL)；游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)<0.1 pg/mL(正常值1.8～3.8 pg/mL)；游离甲状腺素(FT4)<0.4 ng/dL(正常值0.78～1.86 ng/dL)；甲状腺球蛋白抗体(TgAb)594 IU/mL(正常值0～13.6 IU/ml)；甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)>1000 IU/mL(正常值0～3.2 IU/mL)。诊断为“桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素钠片口服，75 μg/次，1次/日，服用1月后剂量调整为100 μg/次，1次/日。患者颈前肿胀疼痛加重，遂收住入院。入院症见：颈部肿胀、疼痛放射至耳后，吞咽不畅，打鼾，乏力，腹部胀满，大便稀，2次/日，发病以来无恶寒发热、咽痛、咳嗽。体检结果:体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg；颜面四肢无浮肿，甲状腺Ⅲ度肿大，质地硬，触痛(+)，肺、心、腹无异常。舌苔白，舌质红，脉弦。实验室检查：三大常规、肝肾功能、风湿免疫全套无明显异常；甲状腺功能：TSH 33.16 uIU/mL↑，FT41.93 ng/dL↑，TgAb：1126.17 IU/mL↑，TPO-Ab>1000 IU/mL↑，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)0.45 IU/L(正常值0～1.75 IU/L)，血沉(ESR)25.0 mm/h(正常值0～20 mm/h)，超敏C反应蛋白(hs-CRP)>5.00 mg/L(正常值0.5～10 mg/L)。甲状腺彩色多普勒超声提示：甲状腺切面形态饱满，体积增大，甲状腺左侧叶大小约为50.2 mm×24.7 mm×29.7 mm，右侧叶大小约为53.0 mm×32.1 mm×26.9 mm，峡部厚约9.1 mm，甲状腺实质回声强弱不等，分布不均呈网络样改变；CDFI提示：甲状腺增大，质地不均，血流稍增多。颈部浅表淋巴结彩色多普勒超声提示：双侧颈部多发淋巴结可显示。甲状腺CT提示：甲状腺弥漫性增大并密度减低，周围组织受推移，气管受压，呈“剑鞘样”改变。甲状腺细针穿刺细胞学检查结果提示：镜下见中性粒细胞、组织细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞(见图1、图2)。

图1 左侧甲状腺细针穿刺细胞学检查结果

图2 右侧甲状腺细针穿刺细胞学检查结果

1.2 诊疗经过

中医诊断：瘿病——寒凝血瘀、脾阳不振证；西医诊断：桥本病合并亚甲炎。治疗：①中医以活血化瘀、温阳健脾为法，方选“桂枝茯苓丸”为基础方加减，药用桂枝10 g，茯苓20 g，白术10 g，党参30 g，甘草10 g，赤芍10 g，郁金10 g，丹参30 g，三棱10 g，莪术10 g，法半夏10 g，黄芩20 g，川芎10 g，桃仁10 g，全蝎6 g，延胡索10 g；酌病情加山药、莲子、薏仁、白扁豆、三七、苏木、浙贝、瓜蒌皮、陈皮等，水煎服，1付/日。②左甲状腺素钠片：根据甲状腺功能，调整剂量，由开始的50μg增加至75μg，1次/日，口服。③塞来昔布胶囊：0.2 g/次，2次/日，口服，症状未缓解；一周后改为强的松10 mg/次，3次/日，口服，当晚疼痛明显缓解；疼痛缓解后每周减量5 mg。患者经上述治疗19天后，颈前疼痛消失，肿胀较前缓解，腹无胀满，大便正常，呼吸吞咽无异常，无打鼾，身体不肿，怕冷、乏力明显缓解；复查甲状腺功能5项：TSH 18.63 uIU/mL↑，FT33.12 pg/mL↓，FT4正常，TgAb 2600.00 IU/mL↑，TPO-Ab 652.80 IU/mL↑；甲状腺B超显示甲状腺体积较入院前缩小，遂出院。出院后继续服中药(原方加减)共2月；左甲状腺素钠片剂量调整为100 μg/次，1次/日；强的松每周减量5 mg，一月后停用。2020年10月15日电话回访：未诉不适，多次门诊查TSH、FT3、FT4正常，继续口服左甲状腺素钠片100 μg/次，1次/日。

2 讨论

本例患者怕冷、乏力、浮肿、吞咽不畅，甲状腺Ⅲ度肿大，质硬；TSH升高，FT3、FT4降低，TgAb、TPO-Ab升高；甲状腺彩色超声：甲状腺分布不均呈网络样改变；甲状腺CT：甲状腺弥漫性增大并密度减低、呈“剑鞘样”改变；符合HT诊断。同时，本例患者颈前肿胀疼痛放射至耳后，甲状腺有触痛；ESR、hs-CRP升高；淋巴结彩超：双侧颈部多发淋巴结可显示；甲状腺细针穿刺病检结果:镜下见中性粒细胞，组织细胞，巨噬细胞等炎性细胞；糖皮质激素治疗敏感；符合SAT诊断。故考虑HT合并SAT的诊断。

HT为自身免疫性疾病，可与1型糖尿病、类风湿性关节炎、干燥综合征、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病共生，临床不多见，HT合并SAT(非自身免疫性疾病)临床则更为少见且表现各异。查阅近20年国内医学文献发现，有6篇HT合并SAT个案报告，共报告7个病例[1-6]：其中，6例存在颈部疼痛，5例存在发热；2例以发热、恶寒、咽痛等“上呼吸道感染”症状起病，1例以乏力、怕冷等“甲状腺功能减退”症状起病；本例起病以乏力、怕冷等表现为主。目前，HT合并SAT的发病机制尚不明确，有文献[7]报道在SAT的肉芽肿区甲状腺滤泡上皮可见大量HLA-DR抗原表达及树突状细胞，此结果提示HLA-DR抗原阳性细胞和树突状细胞共同协调发挥的甲状腺自身抗原递呈作用和细胞毒作用在促进HT和SAT发生发展的免疫机制中可能存在一定联系。

HT属中医“瘿病”范畴，病因多为情志内伤、饮食不节、水土失宜等。病机前期多属实证，中期虚实夹杂，后期多为虚证。薛慈民教授[8]认为本病早期以热毒郁结为主，治宜清热解毒、疏肝养阴，中期病机转为痰凝、气滞、血瘀并见，治宜健脾化痰、理气散瘀；后期以脾肾阳虚为主，治宜温补脾肾、化痰散瘀。SAT属中医“痛瘿”范畴，发病多因外感六淫邪气，日久不解，而致痰瘀热毒壅滞。冯志海教授[9]认为其发病主要与情志内伤、感受外邪、饮食及体质因素相关。王高元等[10]研究发现，中医内服、外敷治疗SAT能增强疗效、缩短病程、减少激素不良反应、降低复发率。HT合并SAT的中医诊治案例目前报道较少。本例患者素体脾虚，中阳不振、运化失司，渐致痰结血瘀，加之时值寒冬，外寒入里，气血痹阻，故颈前肿痛拒按，治宜健脾温阳、活血通络、化痰散结，选用“桂枝茯苓丸”为基础方加减。

“桂枝茯苓丸”为仲景所创，最早出现于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》篇，用于治疗癥积及胎动不安，为扶正祛邪、化瘀消癥之轻剂。本例患者处方中桂枝温经散寒、活血通络；茯苓益气健脾；桃仁、赤芍、丹参活血化瘀；赤芍兼养血和营；白术、党参补气健脾、助脾运化；郁金、川芎活血行气止痛；延胡索理气化瘀止痛；三棱、莪术行气止痛，破血散结；法半夏化痰散结；黄芩清热燥湿；全蝎搜风通络、散结止痛；甘草补脾益气，调和诸药。患者刚入院时腹部胀满，大便稀，每日2～3次，选用山药、莲子、薏仁、白扁豆益气健脾、渗湿止泻以健脾扶正；患者甲状腺颈前肿痛较甚时，加用三七、苏木加强活血止痛，浙贝、瓜蒌皮、陈皮加强化痰散结。本例患者在西医治疗基础上，结合中医辨证论治，以“桂枝茯苓丸”加减方进行治疗，不仅发挥中药多靶点治疗的优势，而且在缓解症状、缩短病程、减少激素毒副作用、降低复发率等方面取得一定效果，值得临床进一步研究。