益气活血法治疗气虚血瘀型IgA肾病机理探讨

易 茗

湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430060

IgA肾病是最为常见的原发性肾小球疾病，国内发病率占原发性肾小球疾病的35%～55%。其病理特征为以IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，临床表现为反复发作的镜下血尿或肉眼血尿、不同程度的蛋白尿，可伴有水肿及高血压，甚至出现肾功能不全。IgA肾病无专门的中医病名，通常根据患者临床表现的不同，将其归属于“尿血”、“尿浊”、“水肿”、“腰痛”等范畴。中医学认为IgA肾病的病机为本虚标实，气虚及瘀血阻络是最为常见的证型，益气活血法可贯穿IgA肾病治疗的始终。现本文就益气活血法治疗气虚血瘀型IgA肾病的机理进行探讨，旨在为IgA肾病的临床治疗提供思路。

1 IgA肾病的病机概述

大多数医家均认为IgA肾病的病机为本虚标实，本虚为气虚、阴虚，标实为血瘀、水湿、湿热等[1-3]。有文献统计表明，IgA肾病中气阴两虚型约占57.85%，瘀血阻络型约占38.6%[4]。正所谓“久病多虚、久病多瘀”，临床上气虚血瘀型IgA肾病患者较为常见，且气虚血瘀贯穿了IgA肾病病情发展的始终，因此，本文着重探讨益气活血法治疗气虚血瘀型IgA肾病的机理。

2 益气法的治疗机理

2.1 补益肺气

IgA肾病典型病例常在上呼吸道感染后数小时至3天内出现肉眼血尿，且有调查显示IgA肾病患者大多伴有慢性炎症，其中伴慢性咽炎者占63.89%，伴慢性扁桃体炎者占21.30%[5]。因此，上呼吸道感染为IgA发病和反复发作的重要诱因。中医认为，肺为华盖，主皮毛，主一身之气，能宣发卫气，《医旨绪余·宗气营气卫气》载：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也”。肺卫不固、腠理疏松则见汗出、乏力、易于感受外邪。在IgA肾病的治疗中加以补肺气的药物，其一在于预防，使卫气得固，从而抵御外邪，提高机体免疫力，减少因外感导致的病情发作与加重；其二在于：IgA肾病病程较长，肺气更易虚耗，肺气失于宣降则水液输布、运行、排泄障碍，可发为水肿，补益肺气能改善其症状。

2.2 补益脾气

脾主统血，脾气虚失于统血，血离经妄行，血脱于下，可见尿血。脾阳不振，运化无权，土不制水，可见水肿。且有研究证实，乳糜泻患者并发IgA肾病的风险比一般人群大3倍[6]。中医认为腹泻多与湿邪相关，《素问》中记载“湿盛则濡泻”，脾主运化水湿，脾气失于健运则水湿内生，可见腹胀、便溏，且临床中常见蛋白尿、血尿的发生发展与腹泻程度密切相关。健脾益气能使水湿得以运化、血能固摄从而改善水肿、尿血等症状，预防调理、改善腹泻症状能减少IgA肾病发病风险并延缓疾病进展。再者，脾为气血生化之源，为后天之本。疾病后期，脾不散精，肺肾亦因之虚损，因此在IgA肾病各阶段都可应用健脾益气之品。

2.3 补益肾气

肾为先天之本，为人体脏腑阴阳之本。《冯氏锦囊秘录》中云：“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”。肾精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用，精充则生命力强，卫外固密，适应力强，邪不易侵。肾精促进了肾气的生成，肾气充又能促进肾精的化生。肾气充盛也能提高免疫力，在疾病前期补益肾气可起预防作用。肾主水液，若功能失调，气化失职，开阖失度，则会引起水液代谢障碍。阖多开少，小便的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等症状；若开多阖少，又可见尿多、尿频等症状。肾主封藏，若固摄失职，水谷精微外泄，则可引起蛋白尿、血尿。

3 活血法的治疗机理

3.1 从中医基本理论而言

IgA肾病病程较长，在疾病发展过程中，脏腑气机衰减，气虚则推动血液运行无力，可形成瘀血；又因气能摄血，气虚则脉道失于固摄，血溢脉外而形成瘀血。瘀血阻滞于下焦，络破血溢，可见尿血；出血留瘀后，瘀血不散，血不归经，又能进一步损伤脉络，使尿血反复。所谓“血不利则为水”，瘀血阻滞水道，水瘀互结，泛溢肌肤可形成水肿。瘀血阻滞，不通则痛，可见腰痛。瘀血内阻，肾络不利，精微外溢，可见蛋白尿。故有学者专门提出“络病理论”，认为肾络瘀阻为贯穿IgA肾病始终的基本病机[7]。

3.2 从现代医学角度而言

肾脏血液丰富，肾小球由毛细血管网组成，其血管细长，发生疾病时血流阻力增大，使血流速度减慢。有研究发现，肺脾气虚主要表现为全血黏度增高，脾肾阳虚则表现为血浆黏度增高，这与机体肾功能下降、代谢毒性产物在体内蓄积相关[8]。血流速度改变、血液高凝高黏状态可引起肾内微血栓形成。这与中医气虚则血流不畅，易致瘀阻脉络的机理相符。IgA肾病患者常伴有高血压，有研究认为活血化瘀法应用于各个时期的高血压均有明显疗效[9]，活血中药可有效改善高血压，血压降低则可使肾脏毛细血管压力减小，进而减少尿蛋白。

4 常用益气活血中药及方剂研究

常用中药如黄芪、川芎等。黄芪入脾、肺经，能补气益卫固表。有研究发现，黄芪可以上调Cosmc基因表达以改善IgA1分子的O-糖基化水平，进而对IgA肾病发挥治疗作用[10]。另有研究证明，黄芪能改善血尿和降低24小时尿蛋白，减少IgA在肾小球系膜中的沉积，其机制可能是黄芪能调节Th1/Th2平衡，从而改善血清IL-4、IFN-γ水平，降低Th2细胞因子TGF-β、IL-5的表达，延缓IgA的发生[11]。川芎归肝、胆、心包经，能活血化瘀止痛。有研究表明，川芎含有的Z-藁本内酯、洋川芎内酯A和新蛇床内酯能通过阻碍炎症信号的传递，影响下游蛋白表达，从而发挥抗炎作用[12]。川芎具有抑制血栓形成和抗血小板聚集的作用，其作用机制主要为其核苷类生物碱及川芎嗪能抑制由ADP诱导的血小板聚集，川芎嗪还能抑制凝血酶和胶原诱导的血小板聚集，并可通过调节前列环素和血栓素A2的平衡来影响血栓形成，川芎嗪还能增加红细胞及血小板表面电荷，使其电泳速率加快，从而降低血液黏度[13]。此外，临床常用的治疗IgA肾病的益气活血中药还有白术、党参、菟丝子、山茱萸、当归、丹参、赤芍等，这些中药均能不同程度地改善IgA肾病症状。

常用方剂如血府逐瘀汤，由桃仁、红花、枳壳、牛膝、生地黄、川芎、当归、柴胡、赤芍、桔梗、甘草等中药组成，现代医学研究发现，其活性成分可改善血压、血脂、降低血液黏度[14]，还可显著降低尿蛋白[15]。另如玉屏风散，由黄芪、白术、防风组成，能益气固表，对于气虚、易于感冒者尤为适用。

5 小结

临床应用益气活血药物治疗IgA肾病时需注意“补而不滞、滋而不腻”，必要时可使用理气药物以调畅气机，还需注意“祛瘀不伤正”，活血化瘀以不损伤人体正常机理为前提。气虚血瘀可能贯穿IgA肾病始终，但仍需分清主次。大量使用激素治疗时，患者阴虚往往更明显；若肾功能异常，则考虑伴有湿浊。此外还要辨明主要脏腑，如肾气虚者常见腰膝酸软、乏力、短气，脾气虚者常见纳少便溏，肺气虚者平素易于感冒等，应随症灵活加减。