80 例异位妊娠超声分型及临床价值

马 坚

（北京市丰台区铁营医院功能科 北京 100079）

异位妊娠主要是指受精卵着床发育于宫腔以外的器官、组织中，在临床上也称为宫外妊娠，其发生率占到了整个妊娠数量的0.5%～1%[1]。临床上分为输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中，输卵管妊娠是最常见的类型，占异位妊娠的95.0%[2]。

超声根据不同阶段有不同的声像图表现[3，4]，分为胎囊型、包块型及盆腔积液型[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月—2019 年12 月于我院超声诊断的80 例患者，年龄20 ～41 岁，平均年龄30 岁，有停经史或不规则出血史，血、尿HCG 检查呈阳性或弱阳性，于术前均进行超声检查，并进行手术治疗。

1.2 方法

采用飞利浦IU22 和EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪器，对80例患者分别用腹部及阴道超声探头相结合方式检查。腹部探头采用凸阵探头C 3 ～5 M H z，阴道探头V 3 ～8 MHz。首先用腹部探头对患者盆腹腔全面扫查，了解盆腔基本情况。尤其对盆腔积液型异位妊娠更为重要，可以更准确评估出血量及周围临近组织器官影响程度，发现异常后，换用阴道探头。用阴道探头进行顺序扫查，包括宫颈、宫腔、双侧输卵管、卵巢及其周边。宫颈扫查要缓慢深入，以免漏诊。重点扫查宫腔，采用纵切、横切及斜切连续扫查，观察宫腔内有无孕囊，标志图像“双环征”。最后进行双侧附件区扫查，扫查到两侧宫角，顺着输卵管走行寻找两侧卵巢组织，再侧动探头，扫查到完整卵巢。在这过程中，观察有无异常回声，加上彩色多普勒，并记录到包块回声、大小及盆腔积液等情况。

1.3 观察指标

根据超声图像表现，胎囊型，即完整的胎囊，高回声厚壁，或见卵黄囊、胎芽及胎心；包块型，宫腔外以包块形式出现的异常回声；盆腔积液型，盆腹腔大量液性暗区，有或无混合性包块。

1.4 统计学处理，

数据采用SPSS 22.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

80 例患者中，经手术证实异位妊娠76 例，误、漏诊4 例，超声诊断符合率为95%，误、漏诊率为5%。超声诊断的胎囊型48 例（60%）；包块型15 例（18.8%），盆腔积液型17 例（21.3%），11 例看到了明确的胎芽或卵黄囊回声，占比为22.9%（11/48）。漏诊3 例盆腔积液型异位妊娠，误诊1 例为黄体破裂，其均为急诊患者，腹痛并出血行急诊超声检查，临床资料未知，超声表现为盆腔大量积液形式，后行急诊剖腹探查确诊。见表1。

表1 超声诊断与实际临床诊断（%）

3 超声表现

3.1 胎囊型声像图

多发生在异位妊娠未破裂时。超声表现宫腔内未见胎囊，内膜增厚，或宫腔内见少量液性暗区。子宫外、附件区、卵巢旁发现妊娠囊，甚至卵黄囊、胎芽及心管搏动。彩色多普勒周边可见半环状或环状血流信号。

3.2 包块型声像图

一般发生在输卵管妊娠流产或破裂时，声像图表现为宫内未见妊娠囊，宫外、附件区、卵巢旁见包块样回声，根据不同时期超声表现不一，流产型及破裂型宫外孕时，附件区可见混合回声包块，边界不清，形态不规则，内部回声不均，可见中高回声或低回声区，有时还可见变形的胎囊，其内未见胎芽及心管搏动。彩色多普勒周边可探查到点状或棒状血流信号。陈旧性宫外孕时，附件区可见实性强回声包块，因出血时间长，血肿机化，血液吸收，血肿外形成一层假包膜。宫内若有液性暗区，易误诊为“假孕囊”，需要进行鉴别诊断。鉴别要点是真孕囊位于子宫内膜内，假孕囊在宫腔内；真孕囊呈“双环征”，假孕囊的壁是子宫内膜，无“双环征”；真孕囊与宫颈不相通，假孕囊取决于宫腔形态，有时一直延伸至宫颈管内。

3.3 盆腔积液型声像图

是异位妊娠中最凶险的一种，多发生于输卵管破裂大出血，超声表现为盆腔内见大量液性暗区，子宫与肠管漂浮其中，以中低回声为主不均质不规则团块，主要是血块、破裂后的妊娠组织及输卵管、卵巢结构，其范围较大，探头加压，患者压痛明显。见图1。

图1 超声表现声像图

4 讨论

妊娠囊是超声首先观察到的妊娠标志。正常妊娠早期反应是受精卵在子宫内膜着床后，内膜逐渐增厚，植入后的子宫内膜改称为蜕膜，功能层会逐渐增强，宫腔蜕膜内逐渐出现孕囊结构，偏向宫腔一侧，在超声图形中表现为“双环征”。妊娠双环征的成因，有作者认为可能是迅速增长的内层细胞滋养层和外层合体滋养层，也有作者认为内环绝大多数由强回声的球形绒毛组成，包绕妊娠囊外层的那个低回声环，可能是周围的蜕膜组织[6]。

导致异位妊娠原因很多，与患者存在输卵管发育异常、发生避孕失败及受精卵游走因素有关。受精卵常在输卵管壶腹部发育，占55%～60%，间质部最少，仅占2%～4%。孕卵着床输卵管后，由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，孕卵的滋养层便直接侵入输卵管肌层和肌层微血管，引起局部出血。同时输卵管管腔狭小，管壁薄弱，孕卵继续生长容易发生流产或破裂。一旦破裂则引起急性失血，甚至危机患者生命。

异位妊娠临床表现主要有停经、腹痛及阴道流血。本研究的三个类型最为严重的盆腔积液型，是急腹症一种，声像图表现直观，无特殊检查手法及技巧，最难的是鉴别诊断。（1）卵巢黄体破裂，卵巢黄体破裂时，盆腹腔见液性暗区，卵巢形态不规则，附件区域存在不均匀质性低回声，卵巢黄体边缘血流信号大多为环状血流信号，呈低阻力型频谱；宫外孕盆腔积液型表现为一侧附件区有不规则型包块检出，包块内及周边血流信号多呈点状或条状，血流频谱多样[7]。黄体破裂通常发生在排卵期后月经期前，而宫外孕一般是月经错后，同时HCG 呈阳性，而黄体破裂则相反。（2）急性输卵管炎，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象升高，尿HCG 阴性。（3）卵巢囊肿蒂扭转，月经正常，无内出血，有卵巢囊肿病史。

胎囊型是最容易确诊的类型，超声符合率最高。可以看到完整的孕囊，看到胎芽及卵黄囊，甚至看到原始心管的搏动。看到这些征象增强我们诊断信心。对于一些壁厚双环样的囊状结构，我们还需要鉴别一番，最为常见的是和厚壁型黄体囊肿的鉴别。黄体囊肿双环征不明显，且内部液性暗区多表现为偏心性，周围可见卵巢组织回声，彩色多普勒表现周边呈环状血流信号，低速高阻；胎囊型异位妊娠有典型的双环征表现，周围无卵巢组织回声，彩色多普勒周边血流呈棒状或点状，高速低阻。

包块型异位妊娠需要和一些非妊娠类疾病鉴别：（1）盆腔内炎性包块：有发热、白细胞升高，超声可见子宫增大，附件区出现边界不清的低回声包块，但患者无停经史，无早孕反应，尿妊娠反应阴性。（2）卵巢内实性肿瘤：盆腔内实性低回声不规则包块，腹膜转移时腹腔内积液可见，Ca125 等相关肿瘤标记物升高，但无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性。（3）浆膜下子宫肌瘤变性：盆腔内可见囊实性包块，见于这个浆膜下，边界清，有完整包膜，但无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性。

异位妊娠的声像图表现给临床提供了诊断依据，为患者及早手术治疗争取了时间，尤其是盆腔积液型，若不及时发现，可危机妇女的生命。胎囊型尤其是看到胎芽、卵黄囊可以明确诊断；其他类型不能明确诊断的，也可结合病史和实验室检查，进行鉴别诊断后，明确诊断。总之，超声在异位妊娠疾病诊断上起着重要的作用，服务临床，它的价值不可替代。我们用好超声这个有利武器的同时，也不要忘了与临床相结合，唯有这样才能提高准确率，减少误诊和漏诊率。