慢性乙型肝炎不同中医证型患者肝纤维化特点分析*

王伟芹 高占华 尹常健 孙玉莉 孙建光 张 永

山东中医药大学附属医院肝胆内科 (山东 济南， 250014)

肝纤维化是各种慢性肝病进一步发展为肝硬化的基本病理状态，我国慢性乙型肝炎(CHB)发病率高，由此导致的肝硬化、肝癌直接影响患者预后。在抗病毒药物及中药的干预下，CHB患者生存期及生活质量有所改善。多年研究证实，中医药抗肝纤维化取得了一定的临床疗效，但因肝纤维化并无特异临床证候，临床准确辨证存在一定难度。因此，本研究利用FibroTouch瞬时弹性成像技术检测肝脏硬度值(LSM)结合血清学指标，分析LSM在中医各证型中的变化特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例CHB患者均为2015年4月28日至2019年9月1日山东中医药大学附属医院肝病科住院患者，男60例，女40例；年龄17～69岁，平均44.6岁。按照指南中医辨证分型为肝胆湿热型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型、脾肾阳虚型。各证型组患者性别、年龄构成见表1，各组间性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 各中医证型组患者性别、年龄分析表

1.2 纳入标准及排除标准 诊断标准：①西医疾病诊断参照《CHB防治指南(2010年版)》[1]及《CHB防治指南(2015年版)》[2]；②中医证型诊断参照执行《CHB中医诊疗指南(2018年版)》[3]。纳入标准：①符合CHB中西医诊断标准；②性别、年龄不限。排除标准：①合并其他病毒性肝炎或人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染者；②胆汁淤积性肝病、遗传代谢性肝病者；③乙醇、药物所致肝损伤者；原发性肝癌或肝衰竭者；④近期右上腹有创口未愈合者；⑤纳入研究前影像学或病理诊断已提示肝硬化患者；⑥失代偿期肝硬化并伴有腹水者；⑦妊娠期妇女。

1.3 检测指标 所有病例均行FibroTouch瞬时弹性成像技术测量LSM值，检测方法：患者取仰卧位，双臂上伸，充分暴露上腹部，由接受过专业培训的医师将超声探头置于受检者右侧腋前线至腋中线的第7、8、9肋间检测区域进行超声检查，选择肝组织均匀、厚度合适且无大血管、囊肿的位置进行标记，切换到弹性成像模式，嘱受试者屏气3 s，待图像稳定后检测。同一患者连续成功检测10 次，需符合四分位间距小于中位数的1/3且成功率≥60%，以中位数为患者最终LSM测定结果,以弹性值(kPa)表示。检测血常规，包括血小板(PLT)；肝功能指标，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)；肝纤维化四项包括透明质酸(HA)，Ⅳ型胶原(CⅣ)，Ⅲ型前胶原N端肽(PⅢPN-P)，层粘连蛋白(LN)。所有患者均行腹部彩超或上腹部CT或MRI检查。

计算纤维化指数-4(FIB-4)[4]：FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(U/L)×1/2]。

2 结果

2.1 各中医证型组患者肝功能、PLT情况比较 见表2。

表2 各中医证型组患者血清学指标比较

2.2 各中医证型组患者血清肝纤维化指标比较 见表3。

2.3 各中医证型组患者FIB-4指数和LSM值分析 见表4。

表4 各中医证型组患者FIB-4和LSM值情况比较

2.4 各中医证型组患者LSM值与FIB-4、肝纤维化指标的相关性分析 见表5。各中医证型组的LSM值与FIB-4指数均显著相关(P<0.01)。LSM值与肝胆湿热组、肝郁脾虚组患者HA、CⅣ、PⅢPNP、LN水平均呈正相关(P<0.01)；与除肝肾阴虚组患者HA水平以外的其他指标呈正相关(P<0.01)；与除瘀血阻络组患者HA、LN水平外的其他指标呈正相关(P<0.05)。

表5 各中医证型组患者LSM值与FIB-4及肝纤维化指标的相关性分析

3 讨论

根据肝纤维化的病理变化和临床表现，多将其归集在“积聚”“胁痛”等病范畴。肝纤维化的临床表现虽有不同，但基本病机为正虚邪盛，邪毒久稽，肝络受损，气滞血瘀。在肝纤维化病变的不同阶段，因患者感受病邪不同或体质差异，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型[5]。

长期以来肝纤维化的定量诊断存在一定困难。肝穿刺活检虽然是诊断肝纤维化的“金标准”，但临床较难推广。FibroTouch无创肝纤维化诊断系统能快速给出定量的肝脏纤维化测定结果，提高肝纤维化中早期诊断的准确率。指南指出胆红素正常、ALT<5×ULN的CHB患者LSM≥17.0 kPa时考虑肝硬化，LSM≥12.4 kPa(1×ULN

FIB-4是集合患者血清学指标ALT、AST、PLT和年龄的无创肝纤维化评价模型，研究指出FIB-4对于ALT<2倍ULN上限的慢性HBV感染患者是—种有效的无创肝纤维化评价指标[7]；同时发现FIB-4与肝活检病理结果有良好的相关性，随肝纤维化程度加重而升高，与CHB肝郁脾虚证和湿热中阻证患者的肝纤维化程度呈正相关，而湿热中阻证肝纤维化程度较肝郁脾虚证患者高[8]。研究显示乙型肝炎后患者的HA、CⅣ水平及FIB-4指标与肝纤维化分期呈正相关[9]；而慢性肝炎患者各中医证型组间FIB4、LSM 值及 PCⅢ、CⅣ 水平差异显著，ROC曲线分析显示LSM值对肝气郁结、肝脾两虚、肝肾阴虚证有较高的预测价值[10]。

本研究发现，100例CHB患者中频数分布最多的肝胆湿热证和肝郁脾虚证患者ALT水平明显高于肝肾阴虚组患者(P<0.05)；患者HA、CⅣ、PⅢPNP、LN水平在各证型组间差异无统计学意义(P>0.05)，但肝胆湿热组有高于其他组别的趋势。各组LSM均数≥12.4 kPa，表现为进展期肝纤维化，肝郁脾虚组患者FIB-4明显低于肝肾阴虚组和瘀血阻络组患者，而其LSM明显低于瘀血阻络组(P<0.05)。经相关性分析，各证型组LSM值与FIB-4均呈正相关(P<0.05，P<0.01)；LSM值与肝胆湿热组、肝郁脾虚组患者HA、CⅣ、PⅢPNP、LN均呈正相关(P<0.01)；与肝肾阴虚组患者除HA以外的其他指标呈正相关(P<0.01)；与瘀血阻络组除HA、LN外的其他指标呈正相关(P<0.05或P<0.01)。

综上，在评估LSM时尚需结合血清学指标、肝纤维化无创诊断指数等，以更加准确地评估患者肝纤维化程度。同时，将定量的肝纤维化程度与中医证型相结合可对慢性肝病的中医药防治起重要的指导作用。