温针灸治疗膝关节骨性关节炎Meta分析*

李小贾，雷梦南，蒋志明，赵丽娜，胡玲，2，吴子建，2

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽省中医药科学院针灸经络研究所，安徽 合肥 230038

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种与正常磨损、年龄、肥胖等相关的急性或慢性肌肉骨骼性疾病，是致残的主要原因［1－3］，其特征是膝关节软骨逐渐丧失，滑膜改变，滑膜黏度丧失，导致疼痛、晨僵、关节肿胀、活动范围受限、身体机能下降、社交活动受限或工作能力受损［4－5］。随着人口老龄化，KOA患病率呈上升趋势，约80%的患者患有某种形式运动受限，有20%的患者无法进行基本的日常活动，导致生活质量下降，且浪费宝贵的医疗资源［6－7］。中国流行病学调查显示，中国KOA的患病率为18%，男性为9% ～13%，女性为16% ～23%，女性的患病率明显高于男性［8］。

目前，尚无明确的方法来逆转KOA炎症的破坏过程，主要治疗方法是减少关节疼痛和提高膝关节功能活动。现代医学主要以口服药物、关节腔注射、膝关节置换术等方法治疗，但口服药物常会导致胃肠道、肾脏和心血管疾病；关节腔内注射过量可能导致骨质疏松、软骨破坏；膝关节置换可以改善关节功能，但存在无法解释的疼痛、术后易感染，关节稳性较差、僵硬、松散等［9－13］。温针灸（needle warming moxibustion，NWM）已在临床中广泛用于治疗各种疾病，能有效促进体内各种活性物质有机协作，发挥其生理功能，实现针灸镇痛、止痛、通络，改善关节功能活动，促进软骨修复等作用［14－18］。近年来，随着温针灸治疗KOA研究的深入及循证医学的发展，临床疗效的科学研究越来越被重视，现对NWM治疗KOA的疗效进行系统评价和分析如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索PubMed数据库、荷兰医学文献数据库（Embase）、Cochrane图书馆、Springer link、Emdase数据库、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据库查找相关文献并筛选符合文献纳入标准的相关随机对照试验，检索时限从建库到2019年12月。建立搜索策略，将关键字与自由词结合起来。中文数据库检索：“温针灸”和“膝骨性关节炎”或“退行性关节炎”或“骨性关节炎”或“骨关节炎”或“骨关节病”或“老年关节炎”或“退行性关节病”或“畸形骨关节病”。英文数据库搜索使用：“needle warmingmoxibustion”and“knee osteoarthritis”or“osteoarthritis”or“genual osteoarthritis”or“degenerative arthritis”。（“和”和“或”搜索词前后交叉组合搜索）。

1.2 文献纳入标准①符合KOA的中西医相关诊断标准，患者的年龄、性别、来源、诊断水平以及语言不受限制。②试验／控制措施：NWM组（试验组）用NWM治疗，将艾条固定在针柄上，并在针刺得气后将艾条点燃，进行艾灸；针刺组（对照组）包括传统针刺（traditional acupuncture，TA）或电针（electroacupuncture，EA）。穴位、针刺方法和治疗方法不受限制。③结局指标主要与膝关节功能活动和疼痛相关，其中主要指标：有效率、视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）、Lysholm指数。次要指标：WOMAC僵硬评分，WOMAC疼痛评分，膝关节功能活动评分。④仅纳入随机对照实验（randomized controlled trial，RCTs）。

1.3 文献排除指标①非单一的KOA患者或结局指标与上述主要指标和次要指标不一致。②对照组非针刺或电针干预措施及试验组非NWM 干预措施。③干预措施较多，试验组或对照组均无法确定其治疗效果。④排除温针灸作为复杂治疗的一部分实验、案例分析、评论、毕业论文、会议论文、非对照试验以及联合其他治疗手段的试验。⑤研究数据重复发布，不够详尽，并且无法提取有效数据或数据不可信。⑥动物实验。

1.4 资料筛选与提取（1）资料筛选：两位研究者独立、仔细阅读文献的标题和摘要信息，排除与本研究不一致的文献，整理出可能需要的文献，剩余文献重新筛选进行全文阅读，以确定最终符合纳入标准的文献，在此过程中，如有异议，应讨论解决或提交第三研究者裁决。（2）数据提取：提取以下信息或研究文献中包含的数据。①研究特征：作者及发表时间、国家、分组方式、诊断标准、干预措施（方案）、穴位选取依据、穴位选取、结局指标、组间差异、患者缺失数、Jada评分。②患者特征：病例数、性别、病程。③结局指标：提取事件和二分类结局指标的总数，连续性变量结局指标提取均值和标准差，如果有多个治疗疗程和结局指标，以最终结局指标为准。

1.5 偏倚风险评估基于对偏倚和试验的循证Cochrane系统评价，评估试验文献的质量［19］。该系统侧重于试验的有效性，并评估不同阶段可能出现的偏见风险。该系统分为六个部分：①随机分配方法；②隐藏方法；③结果评价和患者的双盲性；④结果数据不完善；⑤选择性报告；⑥其他来源的偏见。每个部分使用“是”（低偏差）、“否”（高偏差）和“不清楚”（偏差不清楚）。所有评估均由两名独立研究人员进行，如果遇到任何争议，将与第三方进行讨论。

表1 纳入文献的详细资料

续表1 纳入文献的详细资料

图1 温针灸治疗膝骨性关节炎的文献流程

1.6 统计学方法对观察指标选用Review Manger 5.3软件进行Meta分析，以森林图展示。二分类变量资料选择优势比（odds ratio，OR）、连续变量选择加权均数差（weighted mean difference，WMD）来展现。所有效应量均以95%可信区间（Confidence intervals，CI）表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。首先使用χ2检验评估统计学异质性，若P＞0.1，I2＜50%表示多项同类型试验研究间具有同质性，选择固定效应模型进行系统分析；若P≤0.1，I2≥50%，临床判断各试验研究之间具有异质性，选择随机效应模型进行系统分析；若P≤0.1，并且无法判断文献来源，则不进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索与基本特征通过数据库检索了455篇，经Note Express软件查重获得319篇，进一步阅读标题和摘要，排除了268篇，再进一步阅读全文，17篇被纳入本研究［20－36］，包括16篇是中文文献和1篇［27］是英文文献。共有1 515例患者参与了本研究，每篇文献参与研究的人数在54～136例。所有文献都有明确的诊断标准，其中 8篇［21－22，24－26，30，32，34］采用美国风湿病学会（ACR）标准，5篇 研 究［22，26－27，29，35］采 用 中 医 诊 断 疗 效 标 准（DES－TCM）标准，2篇［21，29］采用《中药新药临床研究指导原则》（GPCRND）标准，7篇［20－21，23，27，31，33，36］采用《中华医学协会》（CMA）标准。1篇［28］为3臂设计，包括NWM、TA和EA，因此，将其分为两个RCTs。所有试验组均采用NWM，对照组中10篇［21，23，25－28，30，32－33，35］采用TA，8篇［20，22，24，28－29，31，34，36］采用EA。在所有纳入的随机临床对照试验中，针灸穴位的选择均以中医理论为基础。文献纳入流程图见图1，纳入文献的基本特征，见表1。

2.2 偏差风险评估10篇［21－25，28－30，33，35］RCTs的随机序列生成方法为计算机数字生成方法或随机数表方法，6篇［20，26－27，32，34，36］RCTs只提到随机性，但没有描述随机序列生成方法，1篇［31］RCTs使用了不恰当的方法；所有RCTs均为进行分配隐藏方法描述；试验均为NWM与TA或EA进行比较，由于试验特性原因，双盲不适合患者和研究人员，因此，所纳入的研究双盲偏倚性风险较高；研究报告均未对测量结果进行盲目评估。4篇［22，24－25，35］描述脱落的病例，但没有报道具体原因；除了5篇RCTs外，所有研究在选择性报告结果时有较高偏差风险；所有RCTs均报告了患者基线特征，因此，RCTs其他偏差的偏差风险较低。详细Cochrane偏差风险评估见图2。

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 NWM与EA比较

2.3.1.1 有效率比较 8篇RCTs［20，22，24，28－29，31，34，36］比较了NWM和EA治疗KOA有效率差异性，共有643例中层患者，323例NWM患者和320例EA患者。异质性检验 χ2＝11.02，P＝0.14＞0.1，I2＝36%，无统计学异质性，采用固定效应模型，Meta分析显示［n＝643，OR：0.91，95%CI（0.58，1.43），Z＝0.41，P＝0.68＞0.05］。提示NWM治疗KOA有效率与EA相当。其有效率漏斗图显示不对称，其可能的原因为本研究所纳入的文献为已发表的文献，缺乏未发表资料及其他文献来源等资料的纳入，此外还存在纳入文献存在较高偏倚风险，临床研究的文献质量偏低等因素，见图3、图4。

2.3.1.2 WOMAC总评分比较 4篇RCTs［22，24，29，34］比较了NWM和EA治疗KOA的WOMAC总评分差异性，共有279例患者，140例NWM患者和139例EA患者。异质性检验 χ2＝1.61，P＝0.66＞0.1，I2＝0%，无统计学异质性，采用固定效应模型，Meta分析显示［n＝279，WMD：0.98，95%CI（－1.76，3.71），Z＝0.70，P＝0.49＞0.05］，提示NWM治疗KOAWOMAC总评分指标与EA相当，见图5。

图2 Cochrane偏差风险评估

图3 两组有效率的比较

2.3.1.3 WMOAC僵硬评分比较 2篇RCTs［22，29］比较了NWM和EA治疗KOA的WOMAC僵硬差异性，共有129例患者，65例NWM患者和64例EA患者。异质性检验 χ2＝3.01，P＝0.08＜0.1，I2＝67%，有统计学异质性，采用随机效应模型，Meta分析显示［n＝129，WMD：－1.28，95%CI（－2.11，－0.45），Z＝3.02，P＝0.003＜0.01］，提示NWM治疗KOA僵硬效果优于EA，见图6。

2.3.1.4 WMOAC功能活动评分比较 2篇RCTs［22，29］比较了NWM和EA治疗KOA的WOMAC功能活动差异性，共有129例患者，65例NWM患者和64例EA患者。异质性检验χ2＝3.22，P＝0.07＜0.1，I2＝69%，有统计学异质性，采用随机效应模型，Meta分析显示［n＝129，WMD：2.22，95%CI（－3.94，8.38），Z＝0.71，P＝0.48＞0.05］，提示NWM治疗KOA膝关节功能活动效果与EA相当，见图7。

2.3.1.5 疼痛评分比较 5篇RCTs［20，22，24，29，34］报道了NWM和EA均能减轻由WOMAC或VAS评判的疼痛，共有503例患者，252例NWM患者和251例EA者，其中2篇RCTs［22，29］显示NWM对WOMAC的疼痛评价优于EA，2篇RCTs［20，29］显示NWM对VAS疼痛评价优于EA，3篇RCTs［22，24，34］报道了相当的效果，因此，采用亚组分型分析。亚组Meta分析显示［n＝129，WMD：1.86，95%CI（0.84，2.88），Z＝3.56，P＝0.000 4＜0.01，异质性检验：χ2＝0.18，P＝0.67，I2＝0%］；亚组Meta分析显示［n＝374，WMD：0.82，95%CI（－0.08，1.72），Z＝1.80，P＝0.07＞0.05，异质性检验：χ2＝45.54，P＜0.000 01，I2＝91%］；总异质性检验 χ2＝46.02，P＜0.000 01，I2＝87%，有统计学异质性，采用随机效应模型，Meta分析显示［n＝503，WMD：1.05，95%CI（0.31，1.79），Z＝2.77，P＝0.006＜0.01］，提示NWM治疗KOA疼痛症状效果要差于EA，见图8。

图4 NWM vs EA有效率Meta分析漏斗图

图5 两组WMOAC总评分比较

图6 两组WOMAC僵硬评分比较

图7 两组WOMAC功能活动评分比较

2.3.2 NWM与TA比较

2.3.2.1 有效率比较 10篇RCTs［21，23，25－28，30，32－33，35］报道了NWM和TA治疗KOA有效率差异性，共872例患者，465例NWM患者和407名TA患者。异质性检验 χ2＝11.02，P＝0.93＞0.1，I2＝0%，无统计学异质性，采用固定效应模型，Meta分析显示［n＝872，OR：3.44，95%CI（2.25，5.27），Z＝5.70，P＜0.000 01］，提示NWM治疗KOA有效率优于TA。临床有效率漏斗图显示基本对称，但不排除发表偏倚的存在，见图9、图10。

图8 两组疼痛评分比较

图9 两组有效率比较

图10 NWM 与TA有效率比较M eta分析漏斗图

2.3.2.2 疼痛评分比较 5篇RCTs［23，25－26，33，35］报道了NWM和TA治疗KOA疼痛差异性，共有427例患者，217例NWM患者和210例TA患者，其中1篇 RCTs［33］以 WOMAC 指 数 为 指 标，3 篇RCTs［23，26，33］以VAS指数为指标，2篇RCTs［25，35］以Lsgnesne指数为指标，因此，采用亚组分型分析。亚组Meta分析显示［n＝178，WMD：－1.40，95%CI（－1.83，－0.96），Z＝6.29，P＜0.000 01，异质性检验 χ2＝3.37，P＝0.19，I2＝41%］；亚组Meta分析显示［n＝185，WMD：－1.78，95%CI（－2.53，－1.02），Z＝4.61，P＜0.000 01，异质性检验 χ2＝7.31，P＝0.007，I2＝86%］；总异质性检验 χ2＝14.93，P＝0.01＜0.1，I2＝67%，有统计学异质性，采用随机效应模型，Meta分析显示［n＝427，WMD：－1.61，95%CI（－1.96，－1.27），Z＝9.19，P＜0.000 01］，提示NWN减轻KOA疼痛的效果优于TA，见图11。

2.3.2.3 Lysholm膝功能评分比较 2篇RCTs［23，26］报道了NWM和TA治疗KOA Lysholm膝功能评分差异性，共114例患者，57例NWM患者和57例TA患者。异质性检验：χ2＝0.26，P＝0.61＞0.1，I2＝0%，无统计学异质性，采用固定效应模型，Meta分析显示 ［n＝114，WMD：17.36，95% CI（13.40，21.32），Z＝8.60，P＜0.000 01］，提示NWM在Lysholm膝功能评分上效果优于TA，见图12。

图11 两组疼痛评分比较

图12 两组Lysholm膝功能评分比较

2.3.2.4 WOMAC评分比较 1篇RCTs［33］在改善WOMAC总评分［n＝64，WMD：－10.13，95%CI（－16.19，－4.07），Z＝3.28，P＜0.001］，僵硬评分［n＝64，WMD：－8.01，95%CI（－13.39，－2.63），Z＝2.92，P＝0.004］和功能活动评分［n＝64，WMD：－1.14，95%CI（－1.67，－0.61），Z＝4.18，P＜0.000 1］，提示NWM治疗后WOMAC、僵硬和功能活动评分优于TA。

2.3.2.5 ISOA指数比较 1篇RCTs［25］在改善ISOA指数［n＝110，WMD：－2.98，95%CI（－3.78，－2.18），Z＝7.26，P＜0.000 01］，提示NWM的治疗效果在ISOA指数优于TA。

3 不良反应分析

本研究没有文献报道不良反应，表明NWM、EA和TA的安全性较高。

4 讨论

膝骨性关节炎随着年龄增长而变得非常普遍，女性在50岁之后患病率高于男性，疼痛、僵硬和活动受限是严重影响患者生活质量的主要临床症状［3，37］。目前，还没有更加有效的方法来治疗KOA，西医主要采用药物保守治疗、关节腔注射和关节镜手术治疗，药物的不良反应以及手术带来的经济负担和风险已成为不可避免的问题［38－40］。温针灸治疗该病可有效避免口服药物引起的不良反应，以及手术的风险，在KOA的临床治疗中占有越来越重要的地位［41］。

Meta分析显示，NWM治疗KOA有效率、WOMAC总评分、功能活动评分与EA治疗效果相当，与相关研究结果基本一致［42－43］；对于膝关节疼痛，EA治疗KOA在缓解疼痛的效果优于NWM，与相关研究结果存在一点差异［42－43］，可能是由于本研究加入了2篇［22，29］WOMAC中疼痛指标的数据；NWM治疗KOA在缓解膝关节僵硬方面的疗效优于EA。与TA比较，NWM治疗KOA有效率，减少WOMAC总评分、缓解疼痛、僵硬增加膝关节活动功能、Lysholm膝关节积分及ISOA指数均优于TA，分析其原因可能与所纳入的文献对照组均为单纯针刺，不存在单纯针刺加TDP治疗有关。

根据Cochrane风险偏倚评估工具，纳入的试验多数具有较高的偏倚风险。6篇RCTs［20，26－27，32，34，36］研究报道了随机序列的产生，1篇RCTs［31］使用了不恰当的分组，并且所有临床试验均未报道分配隐匿性。由于治疗的性质，医者与患者之间可能无法实现双盲，隐藏性和双盲性的分配不充分和不清楚，可能会对分析结果产生不确定的影响。此外，研究中多数文献样本量较小，且多数试验都缺乏随访。对于没有完成治疗的情况，3篇RCTs［22，24，35］显示存在没有完成治疗的病例，但没有详细说明患者缺失的原因，1篇RCTs［25］指出，患者缺失原因是由于缺乏工作、旅行、疾病等，在对所有患者缺失的研究中，缺失治疗的比例不到治疗总数的10%，符合统计要求。总之，在今后的研究中应严格按照Cochrane风险评估工具的标准提高NWM治疗KOA的RCTs的质量，以确保试验准确性和可靠性，为临床研究提供有力的证据。

本研究结果表明，NWM治疗KOA僵硬效果优于EA、治疗KOA疼痛效果劣于EA，在治疗KOA有效率、WOMAC总评分及WOMAC功能活动评分方面效果与EA相当。NWM治疗KOA有效率、WOMAC总评分、疼痛评分、僵硬评分、功能活动评分、Lysholm膝功能评分、ISOA指数效果优于TA。但由于纳入研究在选择性、测量、双盲等其他来源偏倚的存在，可能会在一定程度上影响结果，因此本研究还需要大样本量、高质量的RCTs进行验证。

对于温针灸治疗KOA不良事件的报道，所有RCTs均使用1～2寸不锈钢针具，穴位选取依据TCM治疗原则，针刺得气后，将艾条置于针柄上，5篇RCTs［23，26－27，33，35］在皮肤与艾条之间放置一张带小孔的纸板，防止艾条燃烧后灼伤皮肤，其余RCTs［20－22，24－25，28－32，34，36］没有报道防护措施。艾条燃烧引起的不良事件，如烧伤、水泡、感染、恶心、呕吐和瘙痒［44］均未见报道。所有关于EA的报道，电针仪的参数以患者的舒适度为准。尽管所有的RCTs未见不良事件的报道，但一定要严格遵守针刺和艾灸治疗的规范程序，从而减少不必要的纠纷。

尽管研究取得了一定结果，但是，必须承认一些不可避免的局限性。①本研究已经搜索了大型数据库，例如CBM、CNKI、PubMed和Embase等数据库，但是如果能检索已存在的所有数据库，可能会获得更多高质量的文献来丰富研究，增加可靠性。②所纳入研究均来自中国，从整体文献质量来看，文献风险偏倚较高，可能会影响研究和结果分析。③从研究文献中发现，KOA的临床诊断标准和结局指标没有统一的标准，在所研究的文献中，大多数有效率、WOMAC评分、VAS评分和Lysholm指数用作评估指标，评价指标不一致，可能会影响统计分析。④所纳入的合格研究样本量较小，结果也可能属于较小样本量的效应。因此，出于上述限制，在将来的RCTs研究中，应根据国际标准进行试验设计，根据中国和国际的双重标准对诊断标准和结果指标进行评估，并以大样本量进行分析考证。