细辛在经方中应用配伍规律探析

周蓉蓉，张理云

天津中医药大学第一附属医院，天津 300381

《伤寒杂病论》是理法方药完善、理论联系实际指导临床治疗的重要典籍，书中记载含有细辛的方剂共19首，方注中加细辛3首，总计条文21条。临床中常用于治疗慢性阻塞性肺疾病、哮喘、感染性发热、慢性心功能衰竭、糖尿病肾病、胃肠道疾病、关节炎以及痛经等多系统疾病，临床应用广泛。

经方中细辛入汤剂时用量远超3 g，与《中华人民共和国药典》中规定细辛的用量为1～3 g出入较大，后世对细辛的剂型、用量、安全用药等颇有争议。最早记载细辛毒性的是北宋时期陈承的《本草别说》，指出“若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死，虽死无伤。”后世流传有“细辛不过钱”的说法，但其具有片面性，未能指出细辛在不同剂型中的毒性是否有差别，治疗量及中毒量是否冲突，限制了细辛在汤剂中的使用。现从《伤寒杂病论》原文的角度探析细辛的剂型、用量及配伍主治，以期为临床治疗提供思路。

1 用量用法

1.1 组方用量经方中细辛的用量主要以“两”计，个别以“分”计，详见表1。

表1 经方中细辛的用量情况

根据汉代司农铜权制定标准衡重器具，汉代一两等于15.625 g［1］，在以两计的19首方剂中，用量最大的是乌梅丸为93.75 g，最小的是三黄汤为15.625 g。分，作为衡重单位在汉代并未出现，晋代在汉制衡重单位中加上“分”，《伤寒论》中并没有“分”这个衡重单位，丸散中出现以“分”计是指药物的等份而非重量［2］。侯氏黑散中的细辛使用便是按等份计，三黄汤中的细辛用量应是后人在传抄过程中根据当时所用的衡重单位的不同所作的调整。

1.2 用法经方中使用的细辛采自华阴，入药部分为根部。现代药理研究显示，细辛的地上部分，挥发油中含有的黄樟醚具有呼吸麻痹作用，长期使用会产生肝脏毒性［3－4］，久煎可减其毒性。《神农本草经》中记载细辛的采收方式是“生华阴，二八月采根，阴干。”说明东汉时期的细辛用药部位与现代一致，去除了毒性大的地上部分。经方中细辛的使用主要有汤剂、丸、散三种剂型，以下从各个剂型的用量用法进行分析。

1.2.1 汤剂 细辛在汤剂使用中最常用量与最大用量均为3两，即46.875 g，现代药理研究显示，该剂量入汤剂时远低于中毒剂量。细辛属马兜铃科植物，长期服用细辛水煎液产生的肾毒性与剂量大小有关，大剂量长期服用可引起肾损伤［5］。当细辛煎剂连续喂养大鼠60 d，细辛生药量达到33.0 g·kg－1·d－1（相当于60 kg成人每天细辛生药用量316.8 g）时，方表现为轻微的肾组织损伤，大鼠用量相对于成人在生药量158.4 g之下长期服用细辛不会对肾脏造成损害［6］。说明细辛入汤剂时可大剂量使用，不必拘泥于3 g。

细辛汤剂常用的服药方法为“以水八升（或一斗），煮取三升，分温三服”推算单次服用量为15.625 g，每日服用量为46.875 g。胡希恕教授认为，细辛芳香通窍，在《神农本草经》中位列上品，久用无害，在寒饮治疗上用量大则效佳。雷根平教授亦认为，细辛入汤剂在辨证准确的基础上用量需大，在小青龙汤中常用剂量5～10 g，在当归四逆汤中常用剂量为10～15 g［7］。

1.2.2 丸、散 经方中细辛作丸剂使用的有乌梅丸、赤丸，乌梅丸中用量高达六两，但在制丸过程中乌梅丸加入五斗米与蜜，制丸如梧桐子大，饭前服用十丸，最大用量二十丸，一天三次。赤丸是加入朱砂做成麻子大的蜜丸，用酒送服三丸，一天三次，见效即止。虽然细辛在组方中用量大，但是制成蜜丸后每天的服用量很小。蜜有“解毒，除众病，和百药”的功效，丸剂使药物释放缓慢，可达到延长药效，降低毒性，减少不良反应的效果。

细辛在经方散剂的应用是侯氏黑散，该方用量以等份计，细辛占3等份，推算其用量为0.12～0.15 g，低于中毒用量。服用方法是酒服方寸匕，日一服。《备急千金要方》记载：“方寸匕者，化匕正方一寸，抄散，取不落为度。”方寸匕作为一种量具，《中药大辞典》认为，一方寸匕植物药物的重量约为1 g，矿物药的重量约为2 g。对此说法存在争议，傅延龄等从《伤寒论》《金匮要略》入手，通过确定弹丸、鸡子黄的大小，寻找其与方寸匕之间的关系，确定一方寸匕量取植物粉末的重量为4～5 g［8］。细辛在侯氏黑散中的含量为3%，所以一钱匕侯氏黑散中细辛的用量为0.12～0.15 g。现代药理显示，细辛入散剂大剂量使用会产生肾毒性，散剂用量每日应控制在3 g以下［6］。可见，细辛作散剂在经方中的每日使用量远小于3 g的安全用量。

由上可知，经方中细辛选取毒性较小的根部入药，在汤剂、丸散中的用量与现代药理对其安全用量研究相一致。细辛入汤剂毒性较小，可大剂量使用。入散剂应严格控制在每日3 g以下，丸剂可配伍蜜，以达到安全用药的效果。

2 证候特点

通过对经方中使用含细辛方剂的病位、适应症进行归纳总结，探究细辛的作用部位及其功效，见表2。

表2 经方使用含细辛方剂的主证分析

2.1 温肺化饮厚朴麻黄汤和小青龙汤均治疗外寒内饮证，但是厚朴麻黄汤更偏于痰多喘逆证较重者，小青龙汤细辛用量为3两（46.875 g），较厚朴麻黄汤大，偏于外寒重者。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中详细记录了痰饮及其变证的治疗，在方药加减变化中不离细辛。在外寒内饮寒邪明显时使用小青龙汤，外寒已去痰饮仍在，喘满症状明显时以苓甘五味姜辛汤为主。最常见的临床症状为“咳逆倚息不得卧”、咳喘，亦可见眩晕、恶心呕吐、水肿，兼有胃热可见“面色如醉”。支饮出现眩晕、恶心呕吐时选用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤，肢体浮肿时多用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，当痰饮兼有胃热上冲面色如醉用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

2.2 解表散寒经方中细辛解表散寒之功除了治疗伤寒表实证外，太阴兼表证更是其重要应用，麻黄附子细辛汤是其代表方。现代研究显示，其具有多种抗炎活性成分［9］。对清肺排毒汤作用机制的研究发现，细辛的成分细辛脂素与ACE2结合可直接作用在宿主人体细胞，提高机体免疫力，阻断病毒侵袭［10］。麻附细辛汤治疗脓毒症、多脏器功能衰竭、气管插管后所致高热不退属阴证者，可有效退热［11］。可见，细辛既能解除寒邪犯表，又可增强正气以抗邪，达到扶正解表之功。

2.3 温阳利水苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤主治“水去呕止，其人形肿者”。《长沙要解》记载：“细辛最清气道，兼通水源”，辛温宣肺，温肾散寒，通调水道，恢复肾之气化功能，用于阳虚水泛之证。曹式丽教授认为，细辛主入肺肾二经、辛香走窜、行气活血，在慢性肾脏病的治疗中重视细辛温肾阳、利肾水、祛肾瘀、通肾络的作用，治疗寒凝肾络、脾肾阳虚、肾虚瘀阻之水肿证多有良效［12］。运用麻附细辛汤治疗糖尿病肾病所致水肿时，制附子片30～80 g，细辛10 g左右，可获良效［13］。

2.4 温经止痛细辛温经止痛之功主要表现在温阳散寒、温下寒积两个方面。温经止痛的代表方是四逆汤，温下寒积是大黄附子汤。治疗虚寒腹痛多用大、小建中汤，对于实寒所致一侧胁下痛，采用寒下法，方用大黄附子汤，主症为“胁下偏痛，发热，其脉弦紧”。胡希恕教授认为，寒实结聚的主要特征是其脉弦紧、疼痛偏于一侧，临床上出现偏侧疼痛，不局限于胁下，便可使用少量大黄。

3 配伍研究

通过对含细辛经方中方药的研究，总结其配伍特点、配伍频次，见表3。

3.1 配伍干姜、半夏、五味子细辛配伍半夏、五味子，一宣一降，一散一收，升降相得，散收结合，温化痰饮，恢复肺之宣降功能，再加上干姜温运中焦，标本兼顾，邪去正安。寒饮证是该配伍的经典应用。小青龙汤、厚朴麻黄汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤及其加减方中均使用了四药配伍。细辛－干姜药对配伍频次较高，细辛温肺化饮，宣散寒邪，干姜温肺脾之寒，固护中州，使脾气散精，上归于肺，通调水道，是治病求本的体现。半夏燥湿化痰并有降逆之功，五味子五味咸备，而酸独胜，可收敛肺气，防止辛散太过，切合“病痰饮者，当以温药和之”的治法，临床上多用于治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、寒痰阻肺型慢性心功能衰竭等辨证有寒饮的病证。

表3 经方中方药配伍特点、配伍频次情况

3.2 配伍桂枝、当归、芍药细辛配伍桂枝、当归、芍药主要用于治疗血虚寒厥证。细辛属阳可温散寒邪、助运血行，用量需大，四药配伍，动静结合，调理阴阳，补而不滞，温而不燥。当归四逆汤是其代表方剂，现被广泛应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、2型糖尿病、关节炎、痛经等。周萌教授在治疗皮肤病时，使用细辛配伍当归、白芍治疗营血不足，外感寒邪所致寒冷性荨麻疹、局限性硬皮病、雷诺氏征、寒冷性多行红斑及冻疮等［14］。

3.3 细辛配伍甘草经方在温肺化饮方中多用甘草，一则补土制水，二则辛甘化阳，增加温化之功，三则调和诸药。《神农本草经》记载：甘草“味甘，平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮尰，解毒”，《本草纲目》载：“解百药毒”，与细辛配伍，既可辛甘化阳，又可解毒，减轻方剂毒副作用。

3.4 配伍寒凉药，寒温并用经方中细辛配伍寒凉药用治厥阴上热下寒证及寒实证，代表方分别为乌梅丸、大黄附子汤，现可用治各种痛证，如厥阴经所过之巅顶痛、腹痛泄泻。细辛、黄连配伍称“兼金散”，主治蕴毒上攻，或下虚邪热，口舌生疮。黄连配细辛，以寒制热，用于治疗各种痛证，如头痛、牙痛、胃痛、关节痛、口舌疼痛等，需辨别寒热，寒痛细辛用量大于黄连，热痛黄连用量大于细辛，细辛用1～3 g，止痛疗效较佳［15］。

大黄苦寒，入手足阳明经，可通腑泻热，配伍细辛、附子可制其寒性，去性存用，给邪以出路，用于寒实证的治疗。现代药理研究显示，大黄附子汤治疗慢性肾功能衰竭，不是单味药的结果而是中药配伍复方制剂共同发挥作用［16］，该方配伍严谨，在临床上应用于急症脓毒症胃肠功能障碍、急性胰腺炎、慢性肾功能衰竭、胃肠道疾病、腹膜炎、痛经等的治疗。

3.5 配伍麻黄、附子细辛配伍麻黄既可解表散寒，又可宣肺平喘、温肺化饮，适于肺气郁闭、内有寒饮之咳喘证。通过网络药理学的方法研究麻附细辛汤显示，其主要有效活性成分大多来自麻黄，麻黄对应的靶标最丰富［17］。说明麻黄、细辛配伍在外感寒邪的治疗中当以麻黄为君，佐以细辛，在小青龙汤、射干麻黄汤两药均为二两等量使用，厚朴麻黄汤中麻黄四两倍于细辛，主治咳而脉浮之寒包热哮证。

细辛配伍附子相须为用，增强温肾散寒之效。附子辛温大热，是通行十二经纯阳的要药，“外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷。彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑有真寒，无不皆治”，细辛配伍附子较单味细辛含药血清对心肌细胞L型钙通道的激活作用更强，对缓慢性心律失常的疗效更好［18］。附子配伍细辛相须为用，可提高临床疗效。名老中医付义认为，细辛配伍干姜、附子具有强大的温阳通脉、祛痰涤痰之功，凡属寒邪久凝、血脉瘀阻之证皆可应用［19］。

麻附细辛汤是阳虚外感的代表方剂，麻黄细辛等量（31.25 g）使用，重剂起沉疴，但其辛温发散，久服耗散人体正气，须中病即止。研究显示，该方有低剂量治疗疾病，高剂量损伤机体的情况［20］，提示有是证，用是方，有故无陨，重剂轻投，辨证精准是减少药物损伤的关键。

4 小结

细辛在《伤寒论》中主要用于治疗太阳伤寒表实证、少阴兼表证、厥阴上热下寒证以及厥阴寒证，在《金匮要略》中用于治疗咳逆上气、痰饮咳嗽、寒疝、中风历节病。细辛主要依赖温散辛通之性达到治疗效果，配伍通过相须相使、以收制散、以寒制温、扶正解毒达到解表散寒、温肺化饮、温经止痛、温阳利水、增效解毒等功效。现代研究显示，细辛入汤剂久煎［21］或通过相须相使、相反相成的配伍可减毒增效，如细辛配伍附子、白芍可降低其急性毒性［22］。经方细辛汤剂用量在15.625～46.875 g，散剂0.12～0.15 g。细辛入汤剂治疗表实寒、寒饮、阳虚表证、厥阴证等方面用量宜大，不必拘泥于3 g，为防其辛温耗散，宜中病即止、以知为度，入散剂应严格遵守药典规定。细辛在治疗危急重症、呼吸系统疾病、心血管疾病、脾胃疾病、肾脏病、风湿病、皮肤病、妇科疾病等方面具有重要作用，其临床价值有待进一步发掘。