中医药治疗急性痛风性关节炎用药规律研究*

申玲玲，于东升，许石钟

1.濮阳市中医医院，河南 濮阳 457000；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000

痛风是一组尿酸盐结晶沉积关节腔或其他结缔组织的异质性疾病，其中，痛风性关节炎是临床痛风发生的最基本模式，主要特征包括尿酸石、肾实质性病变、痛风石沉积和关节畸形等［1］。随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，嘌呤及蛋白类饮食摄入增加，我国及全球痛风患者正逐年增长，且不断趋于年轻化［2－3］。《2017年中国痛风现状报告白皮书》指出，我国痛风患者超过800万人，且正以每年9.7%的年增长率增加。而急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）在临床较为常见，主要表现为关节及周围组织红、肿、热、痛及功能受限，疼痛难忍，其疼痛性质呈刀割、咬噬样，夜间加重，是痛风最常见的首发症状［4］。

目前，临床针对AGA的治疗主要包括两个方面，一方面是控制患者血尿酸水平，另一方面是控制患者痛风急性发作期症状。常用药物有：非甾体类抗炎药、秋水仙碱；抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他；促进尿酸排泄的苯溴马隆和丙磺舒。其中，别嘌醇存在严重的超敏不良反应，导致该药在国内外已经下架，而苯溴马隆和非布司他也伴随有不同程度的肝、肾损伤，患者常常出现不耐受，从而限制了其使用［5－6］。新的细胞炎性因子抑制剂在痛风急性发作期的治疗效果倍受人们关注［7］。临床以西药单一对症治疗为主，难以达到根治痛风的效果，而联合用药会增加毒副风险，因此，对痛风的药物治疗提出更高的要求。而中医药辨证治疗痛风由来已久，在防治AGA时具有控制痛风症状、降低不良反应、改善患者生活质量等显著优势。因此，本研究通过搜集近10年来中医药治疗AGA处方，借助中医传承辅助平台软件，充分挖掘近年来我国中医药治疗AGA的用药规律，为AGA的临床深入研究提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 处方来源利用计算机在中国知网、万方、维普网站输入关键词 “急性痛风性关节炎”“AGA”，检索有关中医药治疗AGA的文献报道，检索时间为2009年1月1日至2019年12月31日。

1.2 文献纳入标准明确诊断为“急性痛风性关节炎”“AGA”者；首诊处方以中药复方为主，且具有完整药物组成及剂量。

1.3 文献排除标准综述；诊断不属于“急性痛风性关节炎”“AGA”者；非药物处方治疗。

1.4 统计学方法将三大数据库筛选出的处方录入“中医传承辅助平台”软件，双人核对，构建AGA处方库。借助“中医传承辅助平台”软件对AGA处方库中的药物进行相关频次统计、组方规律、新方分析等研究。

2 结果

2.1 AGA处方用药频次分析通过三大数据库筛选出中医药治疗AGA处方101首，涉及药味达190味，频次≥15次的有20味，其中，薏苡仁、黄柏、苍术的用药频次大于50次，见表1。

表1 使用频次≥15次的药物分析 次

2.2 AGA组方规律分析AGA药物组合频次≥20次的统计结果见表2，其中，“黄柏 －苍术”“苍术－薏苡仁”“黄柏－薏苡仁”组合频次≥40次。同时，对AGA处方中的药物组合进行关联规则分析，见表3和图1，其中，置信度＞0.700 0的组合包括“黄柏、土茯苓、薏苡仁 －＞苍术”“苍术、薏苡仁－＞黄柏”“黄柏、薏苡仁－＞苍术”。

表2 使用频次≥20次的药物组合分析 次

图1 药物关联规则网络展示（支持度20，置信度0.700 0）

表3 置信度＞0.700 0的药物组合分析

2.3 基于熵聚类的组方规律分析

2.3.1 基于复杂系统熵聚类的药对关联度分析依据处方数量，设置相关度为5，惩罚度为2，进行复杂系统熵聚类分析，并将关联系数≥0.034 0以上的药对列表，见表4。

表4 药对关联度分析

2.3.2 核心组合及新处方分析 以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，按照相关度与惩罚度约束，基于复杂系统熵聚类，得到核心组合及新处方，见表5和表6，新处方网络图见图2。

表5 药物核心组合分析

表6 新处方分析

图2 新处方网络图

3 讨论

AGA属于中医学“痹证”“痛风”“历节”等疾病范畴。历代医家对AGA的病因和病机提出了不同的见解。张仲景在《金匮要略》中，以“扶正祛邪”立论，若是风湿历节，桂枝芍药知母汤主之；若是寒湿历节，乌头汤主之。高冰教授将前人经验与自身多年临床经验相结合，针对急性发作期疼痛剧烈湿热下注患者，制定治则为急则治标、实者泻之，治法为清热利湿镇痛，通利关节，方用四妙散加味［8］。熊辉教授基于中医整体观及辨证论治的指导思想，发现AGA的各类临床证型中以湿热蕴结证最为常见，湿热邪毒凝结于肢体筋脉、肌肉、关节，引起机体气血运行不畅，筋脉不通，关节不利而发为红肿热痛，并自创“蠲痹历节清方”治疗［9］。施红教授根据痛风临床表现症状的不同将其分为急性发作期及慢性迁延期，急性发作期则治标，重在清热利湿，方选痛风方合石斛合剂2号方，获得良好临床疗效［10］。可见，AGA多与风、湿、热交相为害，进而引起机体浊毒凝聚，湿热蕴结，不得运行而作痛，治疗多以清热、解毒、祛湿为主。

本研究结合中医传承辅助平台对各医家治疗AGA的用药进行挖掘，结果显示，常用的药物有薏苡仁、黄柏、苍术、土茯苓、甘草、萆薢、当归、泽泻等。常用的药物组合有：①黄柏－苍术；②苍术－薏苡仁；③黄柏－薏苡仁；④土茯苓－薏苡仁；⑤黄柏－苍术－薏苡仁；⑥土茯苓－萆薢。基于熵层次聚类的治疗AGA的新处方包括：①防风－羌活－苦参－生姜；②茵陈－大黄－栀子－木通－大腹皮；③薏苡仁－黄柏－附子－苍术。同时，关联规则图展示了近年来我国中医家对AGA的用药思路。从图1中可以看到，共包括9味药，分别是苍术、薏苡仁、土茯苓、黄柏、牛膝、泽泻、萆薢、当归、甘草，与《成方便读》四妙丸治疗痛风不谋而合［11］。其中，黄柏味苦，性寒，取其寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术味苦，性温，燥湿除痹；薏苡仁利湿除痹；牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，引药直达下焦。诸药合用，共奏清热利湿之功［12］。

基于熵层次聚类的治疗AGA形成5个新处方，以新处方附子－猪苓－芡实－党参－熟地黄－黄芪－蜈蚣为例，其中，附子、蜈蚣为祛风通络之品，段小花等［13］在比较不同剂量和煎煮时间附子的抗炎效果差异时发现，在煎煮剂量是30 g和60 g时，附子发挥的镇痛抗炎效果最为明显，杨秦雁等［14］在探讨飞天蜈蚣不同提取物的药效学时发现，其乙醇部位、乙酸乙酯部位和正丁醇部位均表现出不同程度的抗炎、镇痛作用，其中，正丁醇部位活性最显著，猪苓为健脾利湿之品，李思明［15］研究发现，猪苓具有显著的利尿作用，其机制可能与降低肾素－血管紧张素－醛固酮系统相关激素水平有关，而利尿活性的增加会进一步加速尿酸的排泄，减少痛风发病的诱因。此外，新处方药物多从健脾和温阳两个维度来祛除湿邪，正所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，湿为阴邪，健脾与温阳并举，使得湿得温而化。

综上，结合药物频次及组合关联规则等数据，可以推知我国中医药在治疗AGA时，其主要治则以清热祛湿、通痹止痛为主，辅以健脾、补肾、活血化瘀。总之，本研究借助中医传承辅助平台挖掘出的中医药治疗AGA的学术经验，可为临床治疗AGA提供参考和依据。