我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

吴丽丽，韦超河，全耀威

我院静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)自2016年12月开始运行以来已开展全院39个科室抗生素类药物、中药注射剂、质子泵抑制剂等其他类药物的长期医嘱和抗肿瘤药物、肠外营养液(TPN)的临时医嘱的集中调配。审方药师负责对医嘱进行前置审核，发现不合理用药医嘱后及时与医师进行电话沟通，及时纠正不合理医嘱，对医院合理用药起到了重要的促进作用，同时可有效防范药品不良反应。若医师对部分药物用药指征、疗程和后续剂量调整意见不一致时，经医师同意后，方给予调配。本研究对2019年1-12月广西壮族自治区贵港市人民医院PIVAS记录的不合理医嘱进行汇总分析，为临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

PIVAS审方药师按照药品说明书、《中国药典》(2015年版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)等规定的内容实施医嘱审核。对2019年1-12月广西壮族自治区贵港市人民医院PIVAS药师记录的不合理医嘱进行回顾性分析。

2 结果与分析

2.1 不合理医嘱类型 2019年1-12月不合理医嘱219条，不合理医嘱类型主要为溶媒用量不适宜89条(40.64%)，用法用量不适宜59条(26.94%)，溶媒品种不适宜42条(19.18%)，遴选药品不适宜14条(6.39%)，配伍禁忌3条(1.37%)，其他包括用药频次不适宜、给药途径不合理及一条医嘱中存在两方面使用不合理12条(5.48%)。各类不合理医嘱数目及比例见表1。一条不合理医嘱中可能出现两种不合理医嘱类型，如注射用脑蛋白水解物60 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，存在溶媒品种不适宜和溶媒用量不适宜，注射用脑蛋白水解物说明书规定一般使用60 mg(2支)用0.9%氯化钠注射液250 ml稀释后缓慢静脉滴注。脂溶性维生素注射液(Ⅱ)20 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，同时存在用法用量不适宜和溶媒品种不适宜，脂溶性维生素注射液(Ⅱ)说明书中规定成人及11岁以上儿童每天用量10 ml，因本品为脂微球载体制剂，不宜用电解质溶液稀释，宜选用5%葡萄糖注射液或脂肪乳。

表1 不合理医嘱的类型及其比例

2.2 不合理医嘱中涉及药品 219条不合理医嘱中涉及药品58种，主要涉及脂溶性维生素注射液(Ⅱ)、利巴韦林注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用头孢地嗪钠、注射用七叶皂苷钠及黄芪注射液等，不合理医嘱出现3次以上的药品27种，共176次，占80.37%。见表2。同一药品反复出现不合理使用，在审方时需要重点关注，同时及时与医师进行反馈。

表2 不合理医嘱中涉及药品分析

2.3 溶媒用量不适宜 溶媒的用量直接影响药物浓度，溶媒用量过低则药液浓度过高，对静脉产生局部的刺激、疼痛；溶媒用量过高则药液浓度过低，可能使药物无法迅速达到有效的血药浓度，无法实现预期的治疗目的[1]。经统计，溶媒用量不合理医嘱共89条，占不合理医嘱总数的40.64%，占比最高，涉及药品共23种，其中不合理用药医嘱次数≥3次的有利巴韦林注射液、注射用头孢地嗪钠、注射用奥美拉唑钠、注射用克林霉素磷酸酯、盐酸克林霉素注射液、血必净注射液、注射用磷霉素钠、银杏达莫注射液、长春西汀注射液。见表3。如利巴韦林注射液说明书中要求成人每次0.5 g，每天2次，小儿按体质量每天10～15 mg/kg，分2次给药，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每毫升含1 mg的溶液后静脉缓慢静脉滴注。临床上常见使用利巴韦林注射液0.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml配伍，浓度超过规定的1 mg/ml，应及时与医师沟通，增加合理用药意识，严格按照药品说明书规范用药。

表3 溶媒用量不合理医嘱分析(次数≥3)

2.4 用法用量不合理 合理的用法用量是药物治疗的基石，用量过大会增加不良反应发生率，易引起药物毒性反应，用量过小则无法达到治疗效果，且易增加机体和病原菌的耐药性。用法用量不合理医嘱59条，占不合理医嘱数的26.94%，涉及药品21种，其中不合理用药医嘱次数≥3次的有注射用七叶皂苷钠、黄芪注射液、脂溶性维生素注射液(Ⅱ)、注射用血塞通、复方骨肽注射液及银杏达莫注射液。见表4。马丁代尓大药典推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20 mg，如使用更大剂量可能出现急性肾功能衰竭，如联合应用其他具有肾脏毒性的药物可导致急性肾功能衰竭，2006年国家食药监管总局修订了说明书[2]。秦影[3]对546例注射用七叶皂苷钠不良反应进行分析，发现197例(36.08%)超出说明书推荐的最大剂量。我院不合理用药医嘱主要使用本品30 mg，审方药师在审方时应严格按照说明书规定的剂量给药，以减少不良反应，确保用药安全、有效。黄芪注射液每天10～20 ml，临床上主要使用30 ml；脂溶性维生素注射液(Ⅱ)说明书规定成人及11岁以上儿童每天用量10 ml，临床上主要出现使用20 ml。

表4 用法用量不合理医嘱分析(次数≥3)

2.5 溶媒品种不适宜 溶媒品种的选择直接影响药物的稳定性，进而影响治疗效果。溶媒的不合理选择因其自身具有不同的化学结构和酸碱度等，可能导致盐析、沉淀和聚合等反应，改变药物性质，进而使治疗效果明显下降，甚至产生毒性反应[4]。医院PIVAS所用溶媒类型及规格主要为0.9%氯化钠注射液50、100、250、500 ml；5%葡萄糖注射液50、100、250、500 ml；10%葡萄糖注射液50、100、250、500 ml；葡萄糖氯化钠注射液250、500 ml。经统计，溶媒品种选择不适宜医嘱42条，占不合理医嘱总数的19.18%，涉及药品18种，其中不合理医嘱次数≥3次的有促肝细胞生长素注射液、灯盏细辛注射液、脱氧核苷酸钠注射液、脂溶性维生素注射液(Ⅱ)、多烯磷酯酰胆碱注射液、注射用脑蛋白水解物、注射用泮托拉唑钠。见表5。如促肝细胞生长素说明书中用法用量规定为80～120 mg，加入10%葡萄糖注射液 250 ml稀释后缓慢静脉滴注，每天1次。在临床实际工作中也有使用5%葡萄糖注射液进行稀释，但可能出现高热、畏寒、胸闷、头痛、头晕、低血压及呼吸频率减慢等不良反应[5]，临床应用时需密切观察。灯盏细辛注射液说明书规定静脉注射时每次20～40 ml,每天1～2次,用0.9%氯化钠注射液250～500 ml稀释后缓慢静脉滴注。灯盏细辛注射液的主要成分是灯盏细辛酚酸类成分(包括野黄芩苷、总咖啡酸酯)，显酸性，在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故静脉滴注不宜与其他显酸性的葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠注射液溶媒进行混合使用[6]。

表5 溶媒品种不合理医嘱分析(次数≥3)

2.6 遴选药品不适宜 遴选药品不合理医嘱共14条，占不合理医嘱总数的6.39%，涉及药品5种，包括注射用氯诺昔康、盐酸左氧氟沙星注射液、乳酸左氧氟沙星注射液、脂溶性维生素注射液(Ⅱ)、注射用脂溶性维生素(Ⅰ)。见表6。注射用氯诺昔康说明书“禁忌”中指出对年龄<18岁或>65岁病人群缺乏临床经验的情况，临床上不合理医嘱主要出现年龄<18岁患者选用。盐酸左氧氟沙星注射液、乳酸左氧氟沙星注射液为氟喹诺酮类药物，可影响儿童软骨发育引起关节病变，抑制儿童生长发育，因此18岁以下患者禁用。脂溶性维生素注射液(Ⅱ)和注射用脂溶性维生素(Ⅰ)，主要是前者适用于成人及11岁以上儿童，后者适用于11岁以下儿童，主要是由于医师忽视所致。

表6 遴选药品不合理医嘱分析

2.7 其他 不合理医嘱类型还包括配伍禁忌、用药频次不适宜、给药途径不适宜等，如地塞米松磷酸钠注射液10 mg+20%甘露醇注射液125 ml属配伍禁忌，20%甘露醇注射液为过饱和溶液，加入地塞米松磷酸钠注射液后可降低甘露醇的溶解度，特别在15～20 ℃降低最明显，同时增加甘露醇溶液中的微粒数，加速结晶的产生，临床中建议将2种药品分开单独使用，且保持液体温度在20 ℃以上[7]。注射用奥美拉唑钠120 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml每天1次属用药频次不适宜，注射用奥美唑林钠说明书中要求当每天剂量超过60 mg时分2次给药。注射用炎琥宁80 mg+5%葡萄糖注射液100 ml给药途径为肌内注射，应为静脉滴注。

3 静脉用药集中调配中心不合理医嘱的改善措施

3.1 加强审方软件的个性化自定义 PIVAS审核药师及时在审方软件对药品信息进行维护，尤其是结合临床实际易出现不合理用药的药品，在用法用量、溶媒及溶媒量选择、成品输液稳定性、配伍禁忌、给药方式等方面进行选择性定义，审核时自动识别提示不合理医嘱，提高审核效率，同时减轻药师工作量。王晓梅等[8]对长期医嘱进行1～3 d一轮的循环审方模式进行审核医嘱，医嘱的合理性较常规审方模式(仅审核新医嘱)明显提高，还可以实现对药物疗程的有效把控，随病情稳定合理调整药物剂量，辅助药物的及时停用等，实现对全院静脉用药医嘱从开始到停止的持续跟踪审核，提升药师的审方质量。

3.2 在审核医嘱过程中加强与医师沟通 在医嘱审核过程中，发现不合理医嘱，积极与医师沟通，大多数医师能虚心接受。部分医师在临床使用过程中结合患者的具体病情，可能会超说明用药，与医师再次确认后，方可调配。每月汇总、分析各科室的不合理医嘱，发到临床医师与护士的工作群，要求其及时在科室内学习后反馈到PIVAS确认，PIVAS每季度根据出现的不合理医嘱进行汇总分析，就反复出现的不合理医嘱进行小讲课，增加医护人员对PIVAS药师的认知度，有利于不合理医嘱的沟通，增强PIVAS药师对专业知识学习的主动性[9]。

3.3 不断学习，提高业务水平 我院PIVAS由药学人员和护理人员共同组成，药学人员主要负责医嘱审核、摆药、贴签核对、复核包装工作等。护理人员主要负责贴签、摆药、混合调配工作等。护理人员在调配药物过程中严格执行无菌操作，严格执行“三查七对”，加强护理人员对药物知识的培训，尤其是易混淆药品，强化护理人员认知药物程度，减少调配差错。审方药师对常规药物的使用定期回顾分析，尤其是易出现不合理用药的药品，通过查阅资料，相互探讨，统一评价细则；加强对新药相关知识的整理和学习，关注药品说明书修订内容的更新情况，及时向临床传递相关信息；积极参加各种相关培训和学术会议，不断拓宽视野；定期参与临床查房，与医师沟通了解患者的实际状况及医师的用药情况，在对病例、处方、病史的分析中，针对性提出改进意见，促进临床合理用药，同时提升药师专业水平，长期合作将有助于建立医师、药师、护士良好的团队关系。