双球囊导管用于瘢痕子宫足月引产的临床观察

季晓菲 李敏

随着我国医疗技术不断发展，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产率上升，手术难度大，剖宫产率高，增加产妇手术损伤及并发症，给产妇以后的健康和生活带来诸多不便和不良影响。因此，瘢痕子宫再次妊娠孕妇选择合理的分娩方式对分娩结局而言是非常重要的。宫颈成熟是阴道分娩必不可少的因素，促宫颈成熟的方法有机械性和药物两种，因增加瘢痕子宫子宫破裂的风险，前列腺素类药物禁用于有剖宫产史产妇的引产，因此，宫颈未成熟的瘢痕子宫妊娠妊娠阴道试产，最好是选择相对缓和的机械性引产方法，如Foley尿道管等[1]。双球囊导管（COOK宫颈扩张球囊）是机械性引产方法，通过球囊机械性扩张宫颈，释放前列腺素，促进宫颈成熟，降低产妇痛苦，安全性高[2]，目前已应用于羊水过少、双胎妊娠的产妇[3]，临床满意效果[4-5]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年7月住院孕产妇，将以下符合条件者纳入研究：单胎头位、胎膜完整、宫颈Bishop评分≤6分、无头盆不称、估计胎儿体质量小于4 000 g、无严重妊娠合并症和并发症，且既往剖宫产无切口感染的孕产妇[1]。将既往1次子宫下段剖宫产史且无阴道试产禁忌证的59例宫颈未成熟足月妊娠孕产妇设为瘢痕组，另随机选取同期符合上述纳入标准的67例非瘢痕子宫、宫颈未成熟的足月妊娠孕产妇为非瘢痕组。

1.2 方法

1.2.1 研究组 回顾病史，详细了解患者一般情况，了解既往有无阴道试产史，既往剖宫产指征（尤其是头盆不称或产程异常）、试产中宫口开大情况、子宫切口类型及缝合方式，是否有手术并发症（子宫切口撕裂、产后出血或感染）以及新生儿出生体质量、是否存活等[6]。选择既往子宫下段横切口剖宫产孕妇，既往无切口感染及延裂史。经阴道检查对产妇骨产道、软产道情况评估[7]，双球囊导管一般选择晚上20：00左右放置，两个球囊各注生理盐水80 mL，如孕妇不适感明显，球囊注水可减少至60 mL，放置12 h后取出双球囊导管，如宫缩较频繁，暂不予人工破膜，如无明显宫缩或不规律宫缩，尽早人工破膜，人工破膜后观察30 min，如未临产，需联合应用缩宫素引产，选择缩宫素2.5μ静滴，宫口3 cm停用缩宫素，潜伏期缩宫素引产调至间隔4～5分钟一次宫缩，活跃期调至间隔3～4分钟一次宫缩，避免宫缩太强导致疤痕破裂，必要时产程中安定静推软化宫颈缩短产程。密切关注产程中产妇一般情况、生命征情况，有无先兆子宫破裂及胎心情况，必要时中转剖宫产。

1.2.2 对照组 有产科指征足月引产孕妇，无球囊引产禁忌，同样放置12 h后取出，尽早人工破膜，必要时缩宫素静滴引产。

1.3 观察指标

对两组的阴道分娩情况，分娩结局（产程时长、出血量、住院时间、新生儿Apgar评分）、并发症等进行观察与统计，且进行组间比较。

1.4 统计学处理

将两组产妇临床数据汇总，采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇一般资料的可比性分析

研究组的年龄较对照组大，差异具有统计学意义（P＜0.05），可能是瘢痕子宫的孕产妇均为二胎，为排除产次的影响，只将有无剖宫产史作为分组指标[1]。两组孕产妇的孕周、引产前后宫颈Bishop评分差异无统计学意义（P＞0.05），如表1。

2.2 两组孕产妇促宫颈成熟及引产效果

两组使用双球囊导管前后宫颈Bishop评分及阴道分娩率均有提高，差异无统计学意义（P＞0.05），引产时间、总产程时间差异无统计学意义（P＞0.05），如表2。

2.3 两组孕产妇引产后分娩结局

研究组引产后的剖宫产率稍高于对照组，差异无统计学意义，（P＞0.05）。研究组的24小时出血量多于对照组，差异无统计学意义，（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组孕产妇引产后剖宫产指征分布

比较剖宫产指征，研究组的产程异常5例，对照组7例，差异无统计学意义（P=0.707）；研究组有3例先兆子宫破裂，对照组1例，差异无统计学意义（P=0.340），研究组的胎儿窘迫可能1例，对照组3例，差异无统计学意义（P=0.704）；如表4。

表1 两组孕产妇一般资料比较（±s）

表1 两组孕产妇一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 孕周（天） 引产前宫颈Bishop评分（分）研究组 59 33.8±4.0 278.1±9.6 3.7±0.8对照组 67 30.2±4.2 278.7±8.8 3.8±0.5 t值 - 4.909 -0.366 -0.852 P值 - ＜0.001 0.715 0.410

表2 两组孕产妇促宫颈成熟及引产情况

表3 两组孕产妇引产后分娩结局比较

表4 两组孕产妇引产后剖宫产指征分布（例）

表5 两组孕产妇引产后新生儿情况比较

2.5 两组孕产妇引产后新生儿情况

两组新生儿出生体质量差异无统计学意义，但对照组的新生儿轻度窒息率稍低于研究组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

目前临床尚没有统一剖宫产后疤痕子宫再次妊娠该选择何种分娩方式，因为随着医学研究的深入[8]，结合59例疤痕子宫足月双球囊促宫颈成熟阴道分娩，50例试产成功，产程异常5例，可疑子宫破裂3例，其中：1例血尿，1例孕妇试产过程中烦躁，子宫下段切口处压痛，1例腹部呈现病理性缩复环，胎儿窘迫1例，疤痕子宫双球囊促宫颈成熟引产选择阴道分娩是可行的，分娩结局同正常孕产妇的分娩结局无统计学差异。

研究[9]发现，二次剖宫产时，手术难度加大，手术造成的疼痛、子宫受限会降低产妇生活质量，母婴会在一定程度受到影响。随着生育第2胎人群越来越多，为减少孕妇风险及手术风险，充分评估孕妇自身及阴道分娩条件，白带正常，无感染征象，头先露已入盆情况下，对有意愿阴道分娩孕妇，可予双球囊导管促宫颈成熟及引产，减少剖宫产率，减少子宫破裂发生率[10]。引产前详细了解前次剖宫产情况，掌握适应证：（1）有1次剖宫产史，原切口恢复良好，无感染及裂伤（体部纵型、“J”、倒“T”剖宫产或肌壁间子宫肌瘤剔除术后或子宫破裂修补术后的疤痕子宫除外）；（2）本次妊娠无绝对剖宫产指征，无严重合并症及并发症，骨盆条件合适；（3）2次妊娠间隔18个月以上，超声提示子宫下段连续；（4）排除球囊引产禁忌；（5）孕妇有意愿阴道分娩。

双球囊导管促宫颈成熟效果较好，对于宫颈Bishop评分≥3分，宫颈促成熟成功率高。球囊放置12小时取出后，宫口基本上2～5cm大小，取出球囊后，宫颈Bishop评分越高，引产成功率越高。取出后应尽早人工破膜，使胎头更贴近宫颈，有利于前列腺素释放诱发宫缩和加速宫口扩张，缩短产程。但对于球囊取出后胎心监护宫缩较频繁孕妇，如有明显下腹痛，不着急人工破膜，否则会造成过频宫缩甚至强直宫缩，增加子宫破裂风险；如无明显下腹痛宫缩较频孕妇，也不着急人工破膜，待宫缩强度减弱或间隔延长后再行人工破膜，个人经验，如球囊取出后如不及时破膜，等待过程中有可能宫颈回缩甚至恢复至球囊放置之前状态，达不到最佳引产效果。但如破膜后宫缩较频，可予硫酸镁抑制宫缩。

总之，在条件允许下，尽早人工破膜，缩短产程，产程中严密监护患者一般状况、生命体征、胎心、宫缩、子宫切口压痛、腹型、尿色情况，谨防子宫破裂。严密观察产程进展，如产程进展稍有缓慢倾向，要考虑产程异常倾向可能，尽早剖宫产结束分娩。产程中尽量持续胎心监护，及时发现子宫破裂导致的胎心异常。总之，疤痕子宫双球囊导管促宫颈成熟阴道分娩，尽量取出后先人工破膜，孕妇破膜后自发规律宫缩，可减少催产素的使用及带来的不良后果；如人工破膜后无明显宫缩，需催产素静滴引产，需严密监护调整催产素用量。

综上所述，子宫颈的成熟程度则可以决定引产是否成功，疤痕子宫不是剖宫产手术的绝对指征，严格掌握适应证，充分评估阴道分娩条件，疤痕子宫足月双球囊导管促宫颈成熟后同时诱发宫缩，缩短待产时间，减轻分娩痛苦，属于一种非药物引产方法，具有较高的安全性和舒适度，严密监护下阴道分娩是可行的。双球囊导管促进宫颈成熟，全面减少生产中的痛苦，提升分娩质量[11-13]。产妇满意度高[12]，且可减少产后出血，缩短产后住院天数，改善母婴结局。所以，为了产妇的健康，减少手术的风险，减轻医务人员的苦恼，疤痕子宫足月双球囊导管促宫颈成熟阴道分娩是可行的。