灸法治疗过敏性鼻炎RCT的方法学及报告质量评价

★ 黄守强 熊俊 项洁 华芳慧（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

［关键字］灸法；过敏性鼻炎；方法学质量；报告质量

过敏性鼻炎属于机体接触过敏原后与IgE 抗体结合，产生免疫复合物作用于靶细胞膜产生一系列的免疫反应［1］，从而产生阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为主的临床症状。近10年来AR发病率呈全球上升趋势，据最近文献报告，其全球患病率已高达10 %～20 %［2］。目前西医主要药物治疗，以非特异性治疗的抗过敏缓解症状和特异性的免疫疗法为代表，但存在一定的副作用。现代研究证明,灸法能有效的调节PBMC的Th1/Th2 比值，纠正细胞因子含量失衡的状态，有效的控制过敏性鼻炎的发生［3-4］，是治疗过敏性鼻炎的更为安全，有效的方法。以往临床研究证实灸法在提高AR机体自身免疫力、改善鼻部症状、降低复发率等方面均取得了较好疗效，具有一定的优势和发展潜力。

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）作为高级别的循证证据，已成为治疗性临床试验的金标准。但是试验设计与过程实施是否科学严谨直接影响研究结果的科学价值，因此，笔者采用国际公认的Cochrane偏倚风险评估工具、CONSORT声明和国际标准的STRICTOM评价分别对灸法治疗AR的随机对照试验的真实性进行评判，以期为今后的临床研究提供方法依据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入标准 ①研究对象明确诊断为过敏性鼻炎，患者的基线资料不限；②试验类型为RCT，或在文中提及“随机对照”“随机化”“随机”等字样；③试验组干预手段为灸法（包含艾灸、天灸、热敏灸、隔物灸等）或艾灸与其他疗法结合，对照干预措施不限。

1.2 文献排除标准 ①综述、评论、探讨、动物实验类等非临床试验；②非随机对照试验；③队列研究、病例对照研究；③重复发表文献；④非中、英文文献。

1.3 文献收集方法 计算机检索CBM、CNKI、VIP、WF、Pubmed、Cochrane Library数据库。检索词为“过敏性鼻炎”“变应性鼻炎”“鼻鼽”及“灸”。手工检索江西中医药大学图书馆的中医药期刊，纳入相关的参考文献及硕博学位论文。

检测策略为：中文文献检索词，疾病的限定词“过敏性鼻炎”或“变应性鼻炎”或“鼻鼽”为关键词或篇名，主题词；干预措施的限定词为“灸法”为篇名，关键词，全文或者主题词；并且“临床”,“随机”在全文出现进行文献检索。英文检索词以“allergic rhinitis”主题词，关键词，或者篇名；干预措施 “moxibustion”；且“randomized controlled trial”在全文中出现；限定选项“human”。检索日期均截止到2019年8月10日。检索结果下载Noteexpress 3.2软件进行管理，用Execl进行文献资料提取分析。

1.4 文献质量评价方法 遵循Cochrane偏倚风险评估工具［5］的6条标准、CONSORT声明［6-8］的25条标准及STRICTOM国际标准的7条标准，对纳入的文献一一进行质量评估。评价前，研究人员要进行系统培训，并且对各条目展开仔细理解讨论，然后由两名评价人员各自独立进行评估每篇文献在三个标准中的每一条目是否符合，当二者意见出现分歧时，通过讨论协商或由第三位评价人员进行决定。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步共检出347篇文献，通过阅读文题摘要，首次筛查，剔除不符合纳入标准的文章213篇；通过阅读全文进一步筛选排除，最终确定纳入评价文献47篇，如图1。

图1

2.2 文献发表时间分步 纳入研究的47篇文献，其中2000—2007年共仅有5篇，说明早些年灸法在此领域的运用和研究较少，自2008年后，临床RCT的研究数量逐步上升，尤其在2012年后趋势明显，表明近年来灸法治疗AR的随机对照试验已受到研究者的高度重视。具体情况如图2。

图2 文献发表时间分布

2.3 偏倚风险评价 根据 Cochrane协作网推荐的“偏倚风险”评价标准对纳入的 47个RCTs 进行方法学质量评价，其偏倚风险评估结果总结如表3所示。

表3 用Cochrane 偏倚风险评估工具评价纳入47篇RCT偏倚风险

2.4 干预措施报告质量评价 参照CONSORT声明、STRICTOM标准评价 47篇灸法治疗过敏性鼻炎的RCT报告质量，其报告质量结果总结如表4、表5所示。

表4 用CONSORT声明评价纳入的47篇RCT报告质量

（续表）

2.5 STRICTOM标准 见表5。

表5 用STRICTOM 条款评价纳入的47篇RCT报告质量

2.6 Cochrane偏倚风险工具评价

2.6.1 选择偏倚 ①随机序列的产生 随机化分组作为临床科研的起始环节，能有效保持组间特征相对平衡，消除其他因素的干扰。纳入文献中有26篇（55.32 %）选取了恰当的随机分配方法，评估为低风险；另外有5篇（10.64 %）虽有随机字样，但所采取的方法是错误的，如按患者意愿随机、按干预措施随机等。同时也有16篇（34.04 %）未描述具体方法，仅仅只提及“随机”、“随机分配”等字样，评估为不清楚，因此在一定程度上导致试验结果可靠性程度低。②分配隐藏 仅有5（10.64 %）篇评为低风险，其中3篇选用不透光的信封，2篇采取中心控制的电话的形式；而42篇（89.36 %）则未充分描述分配隐藏措施，这些随机方法的不彻底性在一定程度上会影响研究结果的真实性，使实验结果夸大化、理想化。

2.6.2 执行偏倚 主要目的是使研究的执行者和受试者均不知相应的组别和干预措施，从而记录客观真实状况，降低偏倚风险。由于针灸临床的特殊性，很难对医生和患者采取双盲，在纳入的文献中仅有1篇（2.13 %）明确说明对试验操作者、受试者进行双盲，被评为低风险，另外5篇（10.64 %）未执行盲法，剩余41篇（87.23 %）未具体描述，因此这些研究结果可能受试验执行者主观因素的影响，从而产生偏倚风险。

本文所有实验全部在Windows 7操作系统下完成,选用UCI数据集上的鸢尾花数据集，基于MATLAB对OVO及OVA两种解决多分类问题的方法进行仿真实验。实验分两组进行，从不同角度比较OVO及OVA方法的优劣性。

2.6.3 测量偏倚 鉴于针灸临床研究的开放性，为此很难对研究者和受试者进行双盲，但对评估人员执行盲法是可行的，而且也是很有必要的，这样可以避免评估人员主观因素的影响而导致最终结果偏离真实情况。文献中有4篇（8.51 %）对研究结果评价者实施盲法，另有43篇（91.49 %）尚无足够信息或未描述是否对评估人员进行盲法。

2.6.4 失访偏倚 36篇（76.60 %）被评为低风险，源于其详细报告了数据的缺失情况和原因并且给予了统计学处理；而11篇（23.40 %）由于数据记录不完整，被评为高风险。

2.6.5 发表偏倚 造成发表偏倚的主要原因是当前部分研究者片面追求阳性结果，以提高发表的成功率，从而造成阴性结果文献极少报道，严重影响研究结果的真实性。47篇纳入研究的RCT中，无文献报道阴性指标。

2.7 CONSORT 声明评价

2.7.1 样本量估计 设计科学合理的样本量是临床试验必不可少的重要步骤，它既能有效的反映总体状态，又能节约资源减少科研难度。倘若样本量过大，往往会造成人力、物力、财力不必要的浪费，但如果纳入数量过少，又使的结论缺乏充分依据。纳入的47篇文献中，大都没有没有告知是否进行样本估算，仅有12篇（25.53 %）描述了使用公式计算进行样本估算，因此，建议今后研究，样本量不能过于随意，应遵循科学的原则，进行样本量最少估算。

2.7.3 结局与局限性 纳入评价的47篇文献中，大部分文献未清楚界定主要和次要指标，有的虽然描述了好几个结局指标，但未清楚界定，只有8篇（17.02 %）不仅描述了主次要结局指标，且叙述了结局指标效应大小及其精度进行描述，记录了95 %的可信区间，使得试验结果更具有可信度。有20篇（42.56 %）在文章讨论部分明确指出了不足，值得我们参考借鉴。

2.8 STRICTOM评价

2.8.1 艾灸治疗程度和患者体位治疗环境 纳入的47篇文献中，关于具体呈现了艾灸的治疗程度的文献仅仅只有2篇（4.26 %），大部分文献只是笼统的说明症状的改善，没有用客观具体的数据呈现出各种病理产物以及其他指标的变化，从而有效说明灸法所能达到的治疗程度，加上各种治疗指标不统一规范，因此要想精确的得出艾灸的治疗程度就显得更为困难。合理的患者体位和舒适治疗环境一定程度上直接影响患者的治疗效果，结果发现47篇文献中，绝大部分描述了艾灸时所采取的体位，然而只有9篇（19.15 %）阐述了治疗环境，众所周知，艾灸时，保持室内空气流畅和温暖是十分重要的，一则可以避免由于患者呼吸不畅所引起的胸闷甚至晕厥等现象，二来可以避免室温过冷或过热，保证治疗效果。因此艾灸治疗时，提供一个合理舒适的环境是很有必要的。

2.8.2 艾灸师资历 艾灸师资历是艾灸师操作水平的正确反应，也是受试者取得疗效的关键，其临床取穴的异同、艾灸时间长短、操作熟练程度等均会直接影响试验结果，进而最终影响整个试验的结论。因此，在文献报告时有必要对此方面进行说明。但在47篇文献中，只有1篇描述了对灸法操作者进行统一培训，其余均为说明。

2.8.3 防范措施 艾灸过程中，为了尽量不出现掉灰烫伤患者，除了提高专注度，采取其他合理的防范措施也是十分必要的，否者很容易烫伤患者，使其产生恐惧感，甚至一些糖尿病患者出现化脓溃烂、严重感染等后果。但在在纳入的所有文献中，只有13篇（27.66）提及了防范措施。因此在进行艾灸操作时设置严格的防范措施就显得十分重要，以确保患者安全治疗。

纵观相关文献，仅发现2016年发表了一篇名为CONSORT结合STRICTOM对灸法治疗过敏性鼻炎RCT试验质量的评价的文献，但该文献存在以下不足①文献检索不全，仅在中文数据库中检索，容易产生遗漏；②纳入文献未进行方法学质量评价，缺乏文献内部真实性的证明。近几年来，研究过敏性鼻炎的文献越来越多，因此全面检索文献，采用严格的方法学与报告质量评价标准十分必要。本文运用Cochrane偏倚风险评估工具、CONSORT声明和STRICTOM标准严格评价有关灸法治疗AR的临床试验以及撰写研究报告。

纳入研究发现，灸法可通过多途径、多层次、多环节协调机体的脏腑功能，改善体质，调整紊乱的免疫功能，抑制免疫病理反应的多环节，同时又可改善局部血液循环，消除鼻粘膜变态反应性炎症，达到了标本兼治的功效。常见治疗形式常以传统悬灸、温针灸、雀啄灸、热敏灸、雷火灸为主；《灵枢经脉》曰：“大肠手阳明之脉……是主津液所生病者，目黄口干，鼽衄。”“胃足阳明之脉……是主血所生病者……鼽衄。”“膀胱足太阳之脉……是主液所生病者……鼽衄。”故在经脉上，鼻鼽与手足阳明经、足太阳膀胱经关系密切；在选穴上，通常以上星，印堂，迎香，列缺，合谷为主。其次根据辨证，肺气虚弱多配合肺俞、风门、太渊；肺经郁热多配合曲池，大椎；脾肾阳虚多配合脾俞、肾俞、命门、关元；若有外感可配合外关等。但由于灸法治疗变应性鼻炎治疗选穴尚未标准化，在今后的研究中应筛选出一组少而精的穴位，使得灸法在治疗该病时更加规范化和标准化，并且能更好地提高治疗效果，也更加有利于此类治疗方法的推广应用。

针对以上问题，为此我们建议：①试验前，建议对临床参与者进行系统培训，以提高研究者必要的科学素养。②临床试验过程，严谨处理每一细节步骤，严格遵循随机、对照、盲法、重复原则，尽可能的减少各种偏倚，以提高内部真实性。③严格按照CONSORT声明和STRICTOM标准，以提高文献外部真实性。