电流感觉阈值测定对糖尿病不同证型诊断的应用价值

★ 熊英琼 王志平 柴文 程绍民（.江西省人民医院神经内科 南昌 0006；2.南昌大学附属第一医院神经内科 南昌 0004；.江西中医药大学 南昌 0004）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见、最复杂的慢性并发症之一。DPN起病隐匿，是一种特异性轴突变性病变，其病理改变主要表现为周围神经脱髓鞘和（或）轴索变性、轴突消失，特别是神经末梢，并且伴随有轴突背侧死亡。对于周围神经功能的检测方法目前常用神经传导速度（SCV）检测［1］，优点是可以比较直观地评价损伤范围和程度，但是SCV评估偏向于有髓鞘的大神经纤维功能状态，对鉴别小神经纤维病变及无髓鞘的神经纤维病变不敏感。电流感觉阈值（current perception threshold ，CPT）测定是近年用于糖尿病周围神经病变评估的一种新方法，能在一次检测程序内测定三种主要感觉神经纤维亚型（2000 HZ-粗有髓鞘、250 HZ-细有髓鞘和5HZ-无髓鞘觉神经纤维）的传导和功能完整性，是目前唯一能评估神经束中90 %以上感觉神经纤维的电诊断方法。

糖尿病，在中医学又称消渴病，历代医家对其分型各有不同，大多是以患者的临床症状为主要根据，具有主观性和模糊性，不够准确。如果能结合现代医学的辅助检查，作为辨证诊断的客观参考依据，对于提高该病的中医辨证诊断，具有重要的临床意义。本研究选取临床较为常见的津伤燥热、阴精亏虚、气阴两虚三种证型，通过CPT测定周围神经病变神经纤维的受损情况，分析其在中医不同证型中的异常率，从而探讨该检测在糖尿病不同证型诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2015年7月—2016年7月江西省人民医院内分泌科及神经内科门诊和住院部病人。按照消渴病中医分型评分表，分为津伤燥热型、阴精不足型、气阴两虚型三组，每组50例病人，病程1～30年，平均（18.5±6.8）年，组间性别、年龄无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 糖尿病西医诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准［2］静脉全血空腹血糖≥6.1 mmol/L，餐后两小时血糖≥10.0 mmol/L为2型糖尿病；中医消渴病诊断及分型符合《中医诊断学》、《中医内科学》相关标准［3］。根据消渴病证候分型量表进行评分，评分≥10分以上判断为对应证型。

1.3 排除标准 （1）自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病、血管炎等）；副肿瘤性周围神经病；感染相关病（吉兰-巴雷Guillain-Barre综合征、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、麻疹病毒（MV）、带状疱疹、细菌、真菌、阮病毒感染等）；遗传相关性疾病（家族性淀粉样变性、法布里病等）；代谢性疾病（高脂血症、甲状腺功能异常、维生素缺乏等；（2）有长期大量饮酒史及有毒物质接触史，曾服用可引起周围神经病的药物，如异烟肼、痢特灵等；（3）肝肾功能异常者，有脑血管疾病、颈腰椎疾病、外伤患者；（4）不能配合检查的患者，如伴有认知障碍、言语理解困难者、肢体不能自主活动者；（5）检查部位皮肤破溃者。

2 检查方法

2.1 神经传导速度检查（SCV） 检查要求环境安静舒适，检查前告知病人操作方法及可能出现的不适，明确病人完全理解后开始进行检测。机器使用丹麦Dantee公司生产的Keypoint肌电图/诱发电位，采用表面电极作为记录电极及参考电极，近端刺激远端接收，分别测定每例受试者双下肢腓总神经及胫神经运动神经传导速度（moter nerve conduction velocity，MSCV）和感觉神经传导速度（sensory nerveconduction velocity，SSCV）。检查部位选择腓浅神经进行检测，SCV异常标准为远端潜伏期延长、波幅降低或者神经传导速度减慢2个标准差以上。

2.2 电流感觉阈值测定（CPT） 检查要求环境安静舒适，光线、温度适宜，保持受试者皮肤干燥温暖。机器使用美国产Neurometer®CPT检测仪，采用无痛和标准化的自动双盲全自动测试模式，测试每个部位需要3～5 min，告知病人操作方法，取得病人配合。选择测试双侧胫骨外髁后下部（腓肠神经支配区）、大趾（腓浅神经支配区）2 000 Hz、250 Hz、5 Hz时的电流感觉阈值。检查部位选择足大指端进行检测，CPT异常标准为测量结果高于正常对照值或数据未测出，电脑数据库会根据测试部位及年龄自动分析给出结果，分类标准为：0测试无异常，1轻微感觉功能障碍，2极轻度感觉功能障碍，3非常轻度感觉功能障碍，4轻度感觉功能障碍，5轻度感觉过敏，6中度感觉过敏，7轻度感觉减退，8中度感觉减退，9重度感觉减退，10～12极重度感觉减退/感觉缺失。

2.3 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差表示，组间采用t检验；计数资料以百分比表示，异常率采用χ2检验，P＜0.05统计具有差异性。

3 结果

3.1 1 150例患者CPT检查和SCV检查异常率比较 结果表明，150例患者中CPT检查正常患者有46例，异常患者104例，异常率为69.33 %；SCV检查正常患者96例，异常患者54例，异常率为36.00 %。两组相比较差异具有统计学意义。

表1 150例患者CPT检查和SCV检查异常率比较

3.2 50例津伤燥热型患者中CPT检查和SCV检查异常率比较 结果表明，50例津伤燥热型患者中CPT检查正常患者有21例，异常患者29例，异常率为58.00 %；SCV检查正常患者38例，异常患者12例，异常率为36.00 %。两组比较差异具有统计学意义。

表2 津伤燥热型患者CPT检查和SCV检查异常率比较

3.3 50阴精不足型患者中CPT检查和SCV检查异常率比较 结果表明，50例阴精不足患者中CPT检查正常患者有15例，异常患者35例，异常率为70.00 %；SCV检查正常患者32例，异常患者18例，异常率为36.00 %。两组比较差异具有统计学意义。

表3 阴精不足型患者CPT检查和SCV检查异常率比较

3.4 50例气阴两虚型患者中CPT检查和SCV检查异常率比较 结果表明，50例气阴两虚患者中CPT检查正常患者有10例，异常患者40例，异常率为80.00 %；SCV检查正常患者26例，异常患者24例，异常率为48.00 %。两组比较差异具有统计学意义。

表4 气阴两虚型患者CPT检查和SCV检查异常率比较

3.5 三组间异常率比较 津伤燥热型和阴精不足型、阴精不足型和气阴两虚型两组间CPT及SCV异常率比较，无统计学意义。津伤燥热型和气阴两虚型的CPT及SCV异常率比较有统计学意义。

表5 三个组间CPT检查和SCV检查异常率比较

4 讨论

糖尿病周围神经病变的流行病学调查显示，早期并没有明显临床症状，只通过空腹血糖或者随机血糖监测，漏诊率可达80.50 %，导致不能及时诊断和治疗，很大程度增加了并发症的发生概率［4］。以往，由于认识不足，我国糖尿病周围神经病变的综合发病率仅为5 %，随着对其认识的提高和检查手段的更新，目前我国糖尿病周围神经病变检出率已经高达50 %以上［5］。

作为临床常见的慢性疾病，《实用中医内科学》将消渴病（糖尿病）定义为 “消渴是指因禀赋不足、饮食失节、情志失调及劳欲过度等导致肺、胃（脾）、肾功能失调，出现阴虚燥热，久则气阴、气阴两虚或兼血瘀所引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病证”［6］。中医学对消渴病的并发症早有记载，如隋代巢元方在《诸病源候论·消渴候》描述“其病多发痈疽，或发水疾”，刘完素在《三消论》中指出：“夫消渴者，多变聋盲目疾、疮痈痊痒之类。”《圣济总录》中亦载有“消渴病久不愈，多为水肿痈疽之病”，《证治要诀·消渴》中还提及“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾”等证［7］。与周围神经病变相关概念，当属络病。其病因病机来源于瘀血和湿邪，《血证论》［8］云：“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不离，内有淤血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣”。阐释到疾病后期，因气不行血，血液瘀滞，导致筋脉失养出现麻木、皮肤干燥等。此外，过食肥甘厚味，使痰、湿、毒等病理产物聚集，进一步瘀阻脉络，气血不畅，致经脉失养。不论古今，多数医家都认为糖尿病较易出现包括经脉失养（周围神经病变）在内的多种并发症，如气阴两虚理论［9］，津伤燥热导致瘀血阻滞［10］，水停血瘀理论［11］，阴虚为本理论［12］等等。综合以上各位医家观点，提示其发病根本是燥热导致津伤，渐致阴虚，进一步导致气阴两虚、阴阳两虚。针对这一病机，治疗原则以养阴补血为主，具体可用黄芪六一汤、四物汤等合方化裁，采用中西医结合治疗糖尿病并发症，对于改善神经传导速度取得了较好疗效［13］。

本研究通过观察SCV和CPT检查在糖尿病不同证型中的应用，提示两种检查对于发现糖尿病周围神经病变具有一致性，其中CPT检查较SCV检查在津伤燥热、阴精亏损、气阴两虚三个证型中发现周围神经病变有效率更高，同时显示对津伤燥热型和气阴两虚型的鉴别作用更大。这一结果，与中医认为本病发展多从津伤燥热逐渐向气阴两虚发展相对应，从而提示CPT检查可以早期诊断糖尿病周围神经病变。将现代医学的检查手段引入到传统医学中，提供客观数据，不仅可以早期发现糖尿病周围神经病变，还有助于提高中医辨证分型的准确性，同时还可以对周围神经病变用药后复查，从而评判疗效。而且该检查操作简单，检查场所要求低，价格实惠，非常适宜于在基层医院推广，作为该类病变的初筛手段。