早产双胞胎同床照护对婴儿认知和生长发育的影响

刘 婷，韩 艳

随着生殖医学技术的进步，双胎妊娠的发生率呈上升趋势。早产是双胎妊娠的常见并发症，大约50%的双胎妊娠并发早产[1]。已有研究表明，双胎儿宫内生长迟缓发生率超过20%，明显高于单胎早产儿，与相同胎龄的单胎早产儿比较，双胞胎早产儿出现体格生长发育和神经发育问题的风险增加[2]。早期的专业护理对于促进早产儿的生长发育、改善其预后至关重要。目前，发育性支持照护(developmental supportive care,DSC)已获得普遍认可，被认为是实现早产儿生长发育与预后最优化的有效措施[3]。同床照护(co-bedding)是应用于早产双胞胎的一种发育性支持照护策略[4]。同床照护是将双胞胎安置于同一个暖箱或小床上，用尿布或包被包裹，使其面对面相互接触[5]。这为双胞胎提供了类似子宫内的触觉、听觉与嗅觉刺激，从而缓解其从子宫内过渡到子宫外所承受的环境压力，有利于促进双胞胎的体格生长发育和神经系统发育[6]。20世纪90年代以来，美国等西方国家已开始积极探索将同床照护应用于双胞胎早产儿的临床护理中，并取得积极效果。但国内尚未有相关的临床研究。本研究选取我院2017年7月—2018年7月收治的双胞胎早产儿128例(64对)为研究对象，以评估同床照护的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月—2018年7月我科收治的双胞胎早产儿作为研究对象。纳入标准：①双胎；②胎龄28～36周；③出生后2 h内入科；④Apgar评分≥8分，生命体征稳定。⑤住院时间≥30 d。排除标准：①先天性发育异常，先天性遗传性疾病；②新生儿窒息；③感染；④肺透明膜病、颅内出血等严重并发症；⑤需要呼吸支持。本研究共纳入双胞胎早产儿128例(64对)，随机分为两组，观察组64例(32对)，男40例，女24例；胎龄28～36(34.73±2.31)周，其中28～31周10例，32～33周20例，34～37周34例；出生体重1 130～2 220(1 783.39±58.26)g，其中<1 500 g 7例；双胎同性别者52例，双胎异性别者12例；双卵双胎44例，单卵双胎20例；剖宫产48例，顺产16例；母亲文化程度：小学及以下4人，中学或中专15人，专科或本科12人，硕士及以上1人；家庭月平均收入：<2 000元1人，2 000～5 999元18人，6 000～10 000元10人，>10 000元3人。对照组64例(32对)，男38例，女26例；胎龄28～36(35.18±2.29)周，其中28～31周12例，32～33周22例，34～ 37周30例；出生体重1 160～2 250(1 785.75±62.18)g，其中<1 500 g 7例；双胎同性别者46例，双胎异性别者18例；双卵双胎38例，单卵双胎26例；剖宫产50例，顺产14例；母亲文化程度：小学及以下4人，中学或中专 17人，专科或本科11 人；家庭月平均收入：<2 000元1人，2 000～5 999元16人，6 000～10 000元11人，>10 000元4人。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 两组均给予早产儿常规护理。①暖箱保温：两组使用相同型号的暖箱，按早产儿的体重调节暖箱温度为32～36 ℃，相对湿度为55%～65%，注意体温监测(每小时1次)，使早产儿皮肤温度维持在36.5～37.2 ℃。②抗感染：加强病室内物品及空气消毒(每日2次)；给予口腔与脐部护理(每日2次)；保持早产儿皮肤干燥。③营养支持：出生24 h内禁食，予5%葡萄糖溶液50～70 mL静脉输注；24 h后鼻饲配方奶，每2 h 1次，每次2～4 mL/kg；对吸吮反射增强的早产儿及时给予吸吮训练，逐渐过渡至自行吸吮进食；胃肠喂养量根据每日所需热量与液量确定，不足部分由静脉途径补充。④日常观察：根据少接触、少激惹、多观察的原则，密切观察早产儿生命体征、面色、精神状况、大小便及睡眠情况，注意是否发生呕吐，及时清理鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。至早产儿生命体征稳定，能够吸吮进食，全身未触及硬肿，体重≥2 000 g，则停止使用暖箱，移置小床中。

1.2.1 观察组 在常规护理基础上实施同床照护。住院期间：①用180 cm×80 cm柔软儿童全棉浴巾，沿对角线滚筒式卷好，形成一条中间较厚(约10 cm)、两端较薄(约5 cm)的圆形布条，围成长轴约等于早产儿身高、短轴约等于早产儿2倍肩宽的椭圆形，接口部分用胶布贴紧，垫上柔软的暖箱专用棉质床单，床单的边缘部分塞于圆形布条下面，形成一个中段高约10 cm、接口部分高约5 cm的“鸟巢”。将1对双胞胎早产儿置于“鸟巢”中，婴儿头肩部朝向接口部分，下肢朝向中段部分。放置的体位模拟双胞胎胎儿在子宫内的姿势，使其四肢靠近身体中线呈卷曲体位，双手置于胸前，面对面相互紧密接触。根据双胞胎早产儿的身形大小，适当调整“鸟巢”的椭圆形外围大小，使其紧密包裹在早产儿的周围，让早产儿能轻易触碰到柔软周边。②待1对双胞胎早产儿均符合停用暖箱的标准后，再同时移置于同一小床中，不再使用“鸟巢”，仅用一条柔软舒适的棉质护带包裹，使其面对面彼此接近，保持皮肤接触，类似双胞胎胎儿在子宫内的姿势。③喂养、口腔护理、脐部护理等各项护理操作均在同一时间进行。出院前：对母亲进行常规健康教育，建立婴儿健康电子档案，向母亲演示用棉质护带将双胞胎包裹，嘱咐出院后在家继续实施同床照护。

1.2.2 对照组 将双胞胎早产儿分别安置在单独的护理小床。①住院期间：每例早产儿单独置于一个暖箱中，使用与观察组相同的“鸟巢”；状况稳定后移出暖箱，不再使用“鸟巢”，单独置于小床上。②出院前：实施与观察组相同的健康教育，并建立健康档案。

1.3 评价指标

1.3.1 体格发育指标 由本科室2名专职护士每日早晨为早产儿沐浴前测量头围、体重、身长，计算出生0～28 d头围、体重、身长平均增长值；记录体重恢复至出生标准体重的天数。测量要求使用标准的婴儿身高测量床、体重测量仪与卷尺。取3次测量的平均值作为测量值。早产儿体格发育的正常参考值：体重增长12～16 g/d，身长增长每周0.8～1.1 cm，头围增长每周0.5～1.0 cm[7]。住院1个月后由专职护士测量婴儿头围、体重、身长。

1.3.2 智能发育与认知发展状况 住院1个月后应用“0～6岁小儿神经心理发育量表”(首都儿科研究所,1998)[8]评估双胞胎早产儿的智能发育与认知发展状况。量表包括大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为5个部分，用于诊断婴幼儿运动、认知、语言等方面的发展状况。0～1岁婴儿每个月为1个年龄组，每项1分，若有2项则每项0.5分。测量结果采用发育商(development quotient,DQ)表示。DQ=5个领域分数之和÷5÷实际月龄×100。DQ≥130为超常，120～129为优秀，110～119为聪明，86～109为中等，76～85为临界，≤75为智能低下。该量表总重测信度为0.91，评定者间信度为0.98；选择北京地区修订的Gesell发展量表进行校标关联效度检验，发育商呈高相关(r=0.953 7)[9]。本研究参照刘桂华等[9]的研究，未计算校正月龄，由参加过专项培训的专职护士进行测试。

2 结果

表1 两组双胞胎早产儿出生0～28 d头围、身长、体重增长值比较

表2 两组双胞胎早产儿住院1个月后头围、身长、体重比较

表3 两组双胞胎早产儿智能发育与认知发展状况比较

3 讨论

3.1 同床照护能够促进双胞胎早产儿的早期体格生长发育 本研究结果显示，观察组双胞胎早产儿出生0～28 d头围、身长、体重平均增长值大于对照组，观察组双胞胎早产儿恢复出生正常体重时间短于对照组，与国外Chin等[10]研究结论基本一致。同床照护能够促进双胞胎早产儿的体格生长发育，其原因可能为：①已有研究表明，早产儿的生长发育主要取决于其出生后的生长环境[11]。有研究者认为，与单胎早产儿比较，双胞胎早产儿独自应对宫外环境的压力可能更大，因此也更容易导致体格生长发育和神经发育问题[12]。同床照护使双胞胎早产儿能够共享一个成长环境，与其在子宫中的状况相似，使早产儿能够“相互支持”，从而缓解其独自应对宫外环境的压力，使早产儿更有安全感和舒适感[13]。②同床照护使双胞胎早产儿不断进行皮肤接触，这种类似于抚触的触觉刺激，通过皮肤感受器传入中枢神经系统，能够降低焦虑水平，使副交感神经的兴奋性增强，促进胰岛素、生长激素的分泌，增强胃肠蠕动功能，有利于促进生长发育[14]。③双胞胎早产儿在宫内发育的过程中形成一系列的协同行为，如同步的睡眠或觉醒状态、相同的心率、类似的动作状态等[15]。同床照护有助于延续这种协同行为，使早产儿更快地养成稳定的睡眠与觉醒的生理节律。Hayward等[13]研究证实，通过同一时间的护理操作能够促进双胞胎的同步睡眠或觉醒状态。这有利于减少双胞胎的躁动、哭闹及其他无意义活动，使安静睡眠的时间延长，有助于促进垂体激素、生长激素的分泌[16]，也减少了能量消耗，因而促进了体格生长发育。

3.2 同床照护能够改善双胞胎早产儿的智能发育与认知发展 本研究结果显示，观察组双胞胎早产儿住院1个月后神经心理发育量表各部分评分均高于对照组，表明同床照护能够改善双胞胎早产儿的早期智能发育与认知发展。分析其原因：①同床照护促进了双胞胎早产儿的体格生长发育，躯体各系统的良好生长发育有利于促进神经系统的功能发育和成熟水平。有研究报道，对早产儿实施针对性的发育支持护理，促进早产儿各个系统发育成熟，能够明显降低脑瘫和其他并发症的发生率[17]，这与本研究结果具有一致性。②同床照护可明显减轻双胞胎早产儿的疼痛反应[18-19]。早产儿在临床治疗与护理中可能经历各种致痛性操作，反复的致痛性操作可导致早产儿下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)的调节功能发生改变，引起糖皮质激素等激素分泌紊乱，从而影响下丘脑、前脑、前额皮质、海马等受HPA与糖皮质激素调节的脑结构[20]，容易引起认知与行为异常。临床调查表明，新生儿期经历针刺性疼痛次数的增加可导致婴儿认知与运动功能下降[21]。陈梦莹[22]的研究也证实，早产儿Gesell发育商数与疼痛刺激次数存在明显负相关。同床照护使双胞胎早产儿能够紧密接触，并感受到彼此间熟悉的体味、声音，这些触觉、嗅觉与听觉刺激均可降低早产儿的疼痛应激反应[23]。本研究未记录两组双胞胎早产儿致痛性操作的次数，但从上述研究来看，至少可以推测，同床照护有利于减轻护理操作或环境对神经系统的不良刺激，从而促进双胞胎早产儿的神经系统发育。

综上所述，同床照护作为一种发育性支持照护策略，有利于促进双胞胎早产儿早期体格生长发育，改善智能发育与认知发展状况。但本研究样本量不大，观察时间较短，关于早产双胞胎同床照护的实施效果，还有待未来大样本、多中心研究的进一步验证。