基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理在神经内科住院病人中的应用

李赛蕊

跌倒事件是衡量护理质量的重要敏感性指标[1],也是医院住院病人经常发生的不良事件[2]。积极采取措施，防范与降低护理不良事件已成为全球医疗护理界的共识[3]。建立护理不良事件从发生上报、调查分析、危险源识别、整改发布和措施验证的全闭环过程管理制度是非常必要的[4]。危险源的存在、不断产生以及未得到及时辨识和控制是事故不断发生的根源[5]。现代安全科学的观点和事故致因理论强调将危险源分为能量载体或能量源、人的不安全行为、失误三类。海因里希法则强调：要消除重伤事故，需从消除在一起严重事故发生之前会出现的许多微小的无伤害、无损失或只有轻微伤害、损失的险失事件着手，险失事件(near miss)是微小的无伤害、无损失或只有轻微伤害、损失的事件，甚至是更难以察觉的不安全信息[6]。

目前，险失事件的研究已经开始应用于医疗领域[7-8]。我国香港医院临床危机管理局将险失事件和产生不良结局的不良事件统称为“泛险失”[9]。

为改善住院病人就医体验，营造护理安全文化氛围，重塑跌倒不良事件风险预控管理理念，我院护理部在原有跌倒不良事件管理的基础上，以跌倒事件高发的神经内科为试点，构建基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理，有效降低了跌倒不良事件的发生率，提高了护士的安全氛围感知和病人跌倒预防的知识、行为、态度，保障了病人的住院安全，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科共4个病区，每个病区核准床位为57张，临床护士共80人。选取2017年1月—2017年4月我院神经内科收治的880例病人作为对照组，采用常规跌倒预防管理。选取2018年1月—2018年4月我院神经内科收治的900例病人作为干预组，采用基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理。两组病人的性别、年龄、婚姻状况、慢性病及医疗保险类型的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 建立跌倒“泛险失”事件的风险预控管理模式

1.2.1 预警防控机制的构建 护理部、临床护理人员、质量管理部门与信息化技术人员、后勤管理科等紧密结合构建预警防控机制。护理部牵头成立跌倒“泛险失”事件风险预控管理委员会，设主任委员1人，负责总体方案规划、规章制度流程的制定与培训；副主任委员2人，负责指导方案、规章制度流程的具体实施；科研助手1人，负责整理分析数据、查阅国内外相关文献及循证护理知识培训内容的制作及安全知识培训；质量管理科质量控制委员1人，负责考核实施过程中的问题汇总与反馈；秘书1人，负责讨论会议的召开协调；护士长4人，负责各管辖病区跌倒“泛险失”事件风险预控流程的落实；责任护士若干人，负责在常规跌倒流程的基础上对病人危险源动态评价及实施具体风险防控措施；安全员4人，负责各管辖病区责任护士实施措施的评价及“泛险失”事件的上报；信息科专员1人，负责信息系统对接及危险源上报系统的开发与培训；后勤管理对接员1人，负责病区环境的整改。

1.2.2 构建基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理流程 通过系统性文献回顾和对我院神经内科住院病人近3年跌倒事件的根本原因分析，结合神经系统疾病和护理的特点以及现代安全科学的三类危险源的事故致因理论，从第一类能量载体或能量源，第二类(安全设施等)物的故障、物理性环境因素、个体人的行为失误，第三类不符合安全的组织因素(组织程序、组织文化、规则、制度等)，包含组织人的不安全行为、失误等三大类危险源制定“泛险失”事件的风险预控管理流程(见图1)，包括以下5个步骤。

图1 基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理流程

①危险源辨识：护理部通过多维度的场景分析，识别工作程序中可能导致不良后果的风险点，分析风险点可能导致的后果；将三类危险源细化，制定“跌倒危险源汇总表”，同时发动神经内科护理人员对各自管辖病区的危险源进行逐一排查和登记，找出病人面临的各类危险源。②风险评估：责任护士对辨识出来的危险源，根据风险矩阵进行评估分级，针对重大、中等、一般的风险依据后果严重程度从低到高划分为红、蓝、绿3级，进而明确安全管控的重点并制定预防措施。③风险管理标准和管理措施：制定跌倒危险源管理标准，确定危险源重大风险立即通过信息科开发的危险源上报系统上报，责任护士守在病房确保病人安全并电话通知风险预控管理委员会立即处理；中等风险24 h内上报，责任护士每小时巡视病房1次并电话通知风险预控管理委员会24 h内处理；一般风险48 h内上报，责任护士每天巡视病房2次并电话通知风险预控管理委员会48 h内处理。④危险源监测：在护理过程中病区护士长和安全员需要通过监测危险源是否处于受控状态，动态排查事故隐患，及时通过信息科开发的危险源上报系统进行逐级上报。质量管理科负责检验管控标准和措施实施的效果如何，达标后给予隐患管理项目关闭；每季度对重大危险源预防措施进行有效性验证，对部分失效的预防措施进行修正和完善，以实现对危险源持续有效的监控和规避。⑤危险源预警：对于监测中发现危险源未有效控制的情况，质量管理部门与后勤部门根据风险等级及时实施控制措施，重大危险源迅速落实整改，中等危险源24 h内整改，一般危险源48 h内整改，预防跌倒发生。

1.3 跌倒“泛险失”事件的风险预控管理模式

1.3.1 常规措施 责任护士对新入院或转入的病人，运用我院改良的住院病人高危因素风险评估表进行跌倒风险评估。低风险≤7分，属危险人群，加强宣教；≥8分另建防范病人跌倒的评估表，8～10分每周评估1次，11分以上每周评估2次。

常规护理措施包含做好住院病人的动态评估，对有发生跌倒及跌倒高危可能性的病人在床头悬挂“预防跌倒”的警示牌，警示值班人员及病人家属加强预防；与有发生跌倒及跌倒高危可能性的病人家属积极沟通，向他们解释高危跌倒危险因素及需配合的内容；设立行之有效的防止病人跌倒的安全保障设施，如安置床档，走廊和厕所设置扶手栏及地面防滑设施等10余条项目。

1.3.2 “泛险失”事件管理 病人入院后，责任护士对跌倒评分≥8分的病人进行危险源的辨识、评估，按照风险管理标准执行管理措施，进行危险源的监测与预警及“泛险失”事件的上报，同时运用“317护”应用程序(APP)向病人发送基于循证的跌倒预防知识及自制的相关视频，鼓励病人主动参与跌倒管理。建立有效的预防高风险的交接办法，采用SBAR标准化交班，医护床旁交接、班班交接，持续关注跌倒高危评分的病人；强化健康教育，对病人及家属进行多形式宣教，如视频、健康讲堂、带领病人进行肌力增强的各种功能锻炼等；采用统一固定方式对心电监护仪、微量泵等潜在危险源进行固定；与此同时，护理部建立跌倒预警及“泛险失”事件上报流程，营造“泛险失”事件上报的积极氛围；护理部建立安全员培训群，每月分享病人安全的相关知识。在病人出院前，再次进行跌倒危险源的评估，通过“317护”推送预防跌倒的知识，出院后由责任护士对每一位病人进行微信随访，进行居家期间日常危险源的宣教，将跌倒预防宣教延伸到院外，减少病人因忽视院外危险源而再次跌倒的风险。

1.3.3 “泛险失”事件上报流程 建立风险预控管理小组微信群，若病人在住院期间发生跌倒或几近跌倒(险兆事件)，不论不良事件的级别，均需责任护士在24 h内上报。

1.4 评价方法

1.4.1 跌倒不良事件发生率 跌倒不良事件发生率=发生跌倒病人例数/病人总例数×100%。

1.4.2 病人对跌倒预防的知识、态度、行为 采用李慧敏[10]修订的跌倒预防知识问卷对病人跌倒预防相关知识进行调查，共29个条目，包括跌倒危险因素方面的知识、预防跌倒方面的知识、跌倒后果方面的知识。总分为0～58分，除对压力的感知维度外得分越高提示相关知识掌握程度越好。跌倒预防的态度问卷：共9个条目，总分为0～36分，得分越高提示正向态度倾向性越强。跌倒预防行为问卷：共11个条目，总分为0～44分，得分越高提示正向行为倾向性越强。该问卷Cronbach′s α系数为0.83。

1.4.3 护士的病人安全文化感知 使用陈方蕾等[11]修订的病人安全文化感知问卷进行调查。该问卷由团队氛围、对工作的满意、对压力的感知、单位安全氛围、对管理的感受5个维度共24个条目组成，采用Likert 5级评分法，“非常不同意”计1分，“非常同意”计5分，除对压力的感知维度外得分越高说明护士感知到的病人安全文化越好，越有利于病人的安全。该问卷的Cronbach′s α系数为0.90。

2 结果

2.1 两组病人跌倒不良事件发生情况比较(见表2)

表2 两组病人跌倒不良事件发生情况比较

2.2 两组病人跌倒预防的知识、态度、行为得分比较(见表3)

表3 两组病人跌倒预防的知识、态度、行为得分比较 单位：分

2.3 干预前后神经内科护士的病人安全文化感知得分比较 基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理干预前后对80名神经内科护士的病人安全文化感知得分进行比较，结果显示干预后护士的病人安全文化感知得分明显提升(P<0.05)，见表4。

表4 两组护士的病人安全文化感知得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理可降低跌倒不良事件发生率 住院病人跌倒是病人生理、病理、药物、心理、环境、文化等多种因素综合作用的结果[12]，美国医疗机构评审联合委员会指出住院病人发生跌倒的危险因素主要包括病区环境因素、医疗设备因素及其他因素[13]。本研究结合三类危险源的现代安全管理理念将导致病人跌倒的危险因素进行整合，按级别管理，及时按规定上报整改，将病人从入院到出院的跌倒危险扼杀在摇篮，有效降低了跌倒以及险失事件的发生率。

3.2 基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理有利于改善病人跌倒预防的知识、态度、行为 跌倒“泛险失”事件的风险预控管理调动了每个成员的主观能动性，群策群力，通过危险源系统排查跌倒相关的安全隐患并上报，提高了护士巡视病房的有效性，避免了无效巡视。同时，本研究对医院内存在跌倒风险的病人在床头卡上更新统一制作的醒目的防跌倒标识，提醒病人、家属及医护人员加强对此类病人重点关注，通过医护患之间的沟通与交流，鼓励病人自身参与到跌倒安全管理中来，从而更加有效地提升了危险源防控的效果，保障了病人的安全。

3.3 基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理可提升护士的病人安全文化感知 任何事故发生之前，都有征兆出现。仅关注事故、忽视险失事件不能做到防患于未然，无法从根本上解决所关注的安全问题。对险失事件进行上报和管理，有助于员工提高对危险源以及事故征兆的认识，提高处理事故隐患的能力，减少因人员安全知识缺乏及专业技能不足导致的人因失误，避免造成事故的发生[14]。风险点更加精准明确、直观易懂，员工对危险源充分认同，因此其风险防范意识更强，设备操作更加规范，岗位风险控制效果明显增强，员工对压力的感知降低，对医院的安全氛围感知更明确，有效提升了护士的病人安全文化感知。

4 小结

本研究显示应用基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理可以有效降低神经内科住院病人跌倒不良事件的发生率，确保护理质量与安全。该管理模式目前已在我院其他科室推广运用，取得了良好的效果，但由于信息系统受限，目前尚未开发出危险源监测与“泛险失”事件上报的管理系统。