推拉(混合)法经外周静脉穿刺置入中心静脉导管采集血常规标本的应用研究

孙丽丽，汤琪春，边 静

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是指将静脉导管通过周围静脉插入锁骨下静脉或上腔静脉，提供稳定的静脉通路，在很大程度上减轻对病人血管的损伤，减少穿刺次数[1]，其优点是创伤小、安全性高、成功率高、留置时间长、能有效预防化疗药物和静脉高营养液外渗[2]。目前在临床上被广泛应用于肿瘤化疗、长期静脉输液、老年病人输液、新生儿重症监护病房等[3]。血液科病人经常需要静脉采集血标本诊断疾病、监测病情变化、指导疾病治疗。静脉采血作为临床护理工作中的常见操作，如操作不当常会引起穿刺点出血、皮下瘀血、针头滴血等情况[4]。护士对病人采取血标本时，扎止血带时间过长、拍打穿刺静脉，挤压肢体等均可造成组织瘀血、缺氧，使红细胞破坏进而引发溶血[5]。由于病人静脉表浅，反复攥拳运动使静脉显露，常会引起血钾上升[6]。这些操作常会降低病人对护士工作的满意度，影响良好护患关系的建立[7]。

PICC采集血标本的可行性已经得到国内外多项研究证实[8-9]。2016版《输液治疗实践标准》[10]指出弃废血或推拉(混合)法可用于经中心静脉通路装置采集血样，指南要求用非隧道式中心静脉导管采血时先丢弃6 mL。国内多个研究表明，经PICC导管采血前弃血1～2 mL即可[11-12]。但经中心静脉通路采血如果每次采集血标本前丢弃6 mL血液，成年病人平均每周会丢失96 mL血液，明显增加了贫血、输血的概率[13]。Skolnik等[14-15]的研究表明，采用3～5个推拉(混合)循环经PICC导管采血是可行的。血液病病人需反复、多次进行血常规动态监测，反复弃血易加重病人贫血程度，因此寻找最佳的推拉循环次数对于血液病病人采用推拉(混合)法经PICC导管采血具有重要临床指导意义。本研究对我院2017年12月—2019年4月收治的90例血液病病人采用推拉(混合)2个、3个、4个循环经PICC采集血常规标本，其结果与外周血血常规标本检验结果进行对照研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月—2019年4月在我院血液科住院治疗并行PICC置管的血液病病人90例为研究对象。男51例，女39例；年龄(56.06±14.70)岁；其中急性白血病42例，淋巴瘤29例，骨髓瘤12例，骨髓增生异常综合征4例，其他3例。按照随机数字表法将90例病人分为试验A组、试验B组、试验C组3组各30例，在病人入院第2天进行血常规检查时分别采用推拉(混合)2个循环、3个循环、4个循环经PICC导管采集血常规标本，同时在3组病人对侧肢体静脉直接采集血常规标本作为对照组(本研究采用自身对照研究)，比较试验组3组病人血标本与对照组血标本的血常规检验结果(白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、中性粒细胞计数)。

1.1.1 纳入标准 ①明确诊断为淋巴瘤的病人；②初中以上文化水平，能够进行语言交流；③置入巴德4Fr三向瓣膜PICC导管者；④知情同意，自愿参加本研究者。

1.1.2 排除标准 ①存在神经、精神系统疾病或其他严重疾病的病人；②存在听力、视觉障碍、手部功能受损的病人；③存在PICC导管相关并发症如感染、血栓、静脉炎等的病人；④拒绝参加本研究者；⑤正在参与其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 导管选择 病人均置入巴德公司生产的4Fr三向瓣膜PICC导管，于入院第2天早晨经PICC导管采集血常规标本，PICC导管需停止输液6 h以上。

1.2.2 采血操作人员资质 需具备专科工作经验3年以上的N2级护士，开展研究前均经过统一培训，确保同质化。

1.2.3 采血操作 本研究采用自身对照试验，每次采集标本时由2名经过培训的护理人员实施，分别负责PICC导管采血(试验组血标本)和对侧肢体外周静脉采血(对照组血标本)。

1.2.3.1 试验组 采用推拉(混合)法经PICC导管采集血常规标本。1名护理人员按照Holmes[16]提出的推拉(混合)法经中心静脉通路装置采血方法进行PICC导管采血操作，具体方法如下：操作者采血前取下PICC导管接头，用乙醇棉片消毒接口处15 s，用10 mL注射器抽取5 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗中心静脉血管通路装置，然后仍用该注射器抽取6 mL血液，在不分离注射器和中心血管通路装置管端的情况下，将抽取的6 mL血液推送回至管腔，此为1个推拉(混合)循环，重复该推拉操作，完成研究所需的推拉循环次数；然后弃去空注射器,重新取一无菌注射器连接该导管，抽取2 mL血液注入血常规检验试管；最后用20 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗血管通路装置，更换接头。

1.2.3.2 对照组 直接静脉采集血常规标本。另1名护理人员同时从病人的对侧肢体经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉直接采集2 mL血液注入血常规检验试管。

1.3 实验室检查 血标本采集后注明试验组标本和对照组标本，试验组标本注明A组、B组、C组，由专人立即送检，仪器、试剂及操作人员均相同，仪器采用日本M-Series XN-20型全自动血液分析仪。

1.4 评价指标 比较试验组标本与对照组标本血常规检验结果，主要包括白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、中性粒细胞计数。同时根据美国CLIA′88规定[17]的实验室允许误差范围，将PICC采血的不同样本的血液指标测定值的变异系数(CV)与可允许误差范围进行比较，各项检测指标的实验室允许误差范围分别是：白细胞计数±15%、红细胞计数±6%、血小板计数±6%、血红蛋白±7%。

2 结果

将试验组与对照组血常规检验结果进行比较，结果显示试验组推拉(混合)2个循环、3个循环、4个循环经PICC导管采集的血标本血常规主要指标(白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、中性粒细胞计数)与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组血标本结果比较

3 讨论

3.1 不同推拉循环次数对血常规检验结果的影响 本研究结果显示，采用2个、3个、4个推拉循环次数经PICC导管采集的血标本血常规检验结果与外周静脉血标本血常规检验结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此2个、3个、4个推拉循环经PICC导管采集的血常规标本均是有效的。

3.2 不同推拉循环次数对血标本质量的影响 推拉(混合)法是让导管内血液与体循环血液充分交换，与传统弃血法相比不会造成血液的丢失，因操作过程中保证了采血系统的密闭性，减少了管道感染和血液暴露的风险。推拉(混合)过程中要求操作者动作轻柔、匀速，若操作者暴力推拉及随着推拉(混合)次数的增加均可能增加标本溶血的风险。本研究因对操作者采取了同质化培训，两组实验标本均未发生溶血现象。

3.3 推拉(混合)法经PICC导管采血对导管通畅性的影响 经PICC导管采血推拉(混合)过程中，导管血液和循环血液不断交换，随着推拉循环次数的增多，导管血与循环血交换更加充分，但血液在导管内停留的时间也随之增加，因此随着推拉循环次数的增多也增加了导管堵塞的风险。抽血后冲洗导管不及时或不彻底可增加导管堵塞的发生[18]。采血结束后需使用20 mL生理盐水脉冲式冲管及有效的正压封管，保证导管内血液全部进入血管。本研究中未发生堵管现象。

3.4 推拉(混合)法经PICC导管采血的合理流程 推拉(混合)经PICC导管采血操作较外周直接采血操作步骤复杂，为保证经导管采集血标本的有效性，本研究设计制定了一个合理的推拉(混合)法经PICC导管采血流程，避免了溶血、堵管、血液交换不充分造成标本检验结果差异大等的情况发生。采血过程中主要的技术要点如下：①做好操作前物品准备，严格无菌操作；②取下导管接头后乙醇面片螺旋式擦拭导管接口15 s，保证导管接口消毒效果；③推注抽吸血液时动作轻柔、匀速，避免因暴力推注抽吸引起溶血；④在抽出血标本后，先连接7号空针插入血常规试管，在真空试管负压抽取血液的同时，用生理盐水脉冲式冲洗PICC导管，尽可能缩短血液在导管内的停留时间。这样既保证了不发生堵管，也保证了血标本的质量。

4 小结

本研究结果表明，根据标准化的推拉(混合)法经PICC导管采血流程，采用2个、3个、4个循环的推拉(混合)经PICC导管采血均是可行的，不会发生溶血、标本值差异大的情况，选择2～4个推拉循环次数采集的血常规标本，其检验结果均符合美国CLIA′88规定的实验室允许误差范围，对临床判断均没有影响。用弃血法采集血标本对病人心理状态存在一定影响[19]，推拉(混合)法与弃血法相比避免了病人血容量的丢失，减轻了病人的心理压力，减少了贫血的发生，与反复经外周直接静脉采血相比，减少了因直接穿刺造成的病人焦虑、疼痛、神经损伤及皮下血肿等风险。

在临床应用中通过推拉(混合)法经PICC采集血常规标本既减轻了病人反复穿刺的痛苦，保护了外周静脉，又减轻了护士穿刺的压力[20]，有效提高了医护人员的工作效率，提高了病人对临床工作的满意度[21]。