个性化辅弓配合竖直簧直立水平阻生智齿代替缺失第二磨牙的临床报告

李瑞华，营 秀，宋 静

（蚌埠医学院口腔医学院，安徽蚌埠 233000）

下颌第三磨牙阻生，易引发冠周炎，临床上多倾向于拔除，但对于下颌第二磨牙缺失的年轻患者，若能通过正畸方法前移下颌智齿将其代替则有利于咀嚼功能的恢复。本文采用辅弓配合竖直簧前移下颌智齿，探讨后牙前移替代疗法在下颌第二磨牙缺损治疗中的应用效果。

1 典型病例

患者女，22岁，左侧下颌后牙咬物不适一年余。既往体健，无特殊病史。

口内检查：恒牙列，口腔卫生状况一般，全口牙齿未探及明显龋损，牙面见少量软垢，牙龈无明显红肿。右侧磨牙远中尖对尖关系，左侧磨牙中性关系。上下前牙中线不齐，下牙列中线左侧偏斜2mm，前牙区覆牙合正常，覆盖约4mm。上下牙列无明显拥挤。左下颌第二磨牙无松动，叩诊（±）。

口外检查：面部对称，比例正常。直面型，上唇微突，颏部发育良好，双侧颞下颌关节区无压痛，弹响。开口型及开口度正常。

影像学检查：头颅侧位片提示上下颌骨发育正常，均角型。CBCT重建全景片显示：所有恒牙均存在，未见多生牙，缺失牙。局部重建全景片显示：38水平低位阻生，牙长轴与牙合平面垂线交角约71度。牙冠位于37远中面外形高点龈方，37远中根吸收明显。见图1：

图1 CRCT示38水平阻生

诊断：(1) 左侧下颌第二磨牙牙根吸收；(2)左侧下颌第三磨牙低位水平阻生；(3)安氏Ⅱ类＋深覆盖。

1.1 矫治过程

矫治目标:调整下牙列中线，减小前牙覆盖；调整右侧磨牙关系;拔除37，近中牵引38代替37。

矫治设计:上颌前牙区邻面去釉，内收前牙；橡皮圈牵引调整下牙列中线；拔除37，弯制辅弓加入竖直簧直立38，并牵引其近中移动，重建咬合关系。

第1个月，拔除37之后，佩戴直丝弓矫治器，16，26，36，46粘接带环，上下颌上0.014英寸镍钛圆丝。切开附着在38表面的软组织，使其充分暴露，自行萌出。

第3个月，38牙冠部分萌出，粘接颊面管，将其纳入到矫治系统。颊面管方向与下颌平面成40度角。竖直簧与38颊面管近中贴紧，用结扎丝固定。用0.016"钢丝弯制圈形辅弓，末端超出下颌第三磨牙颊面管约1mm，根据实际情况调整颊面管与辅弓的位置。

第8个月，38完全直立，除去辅弓与竖直簧，于牙冠正中粘接颊面管。下颌更换0.018英寸×0.025英寸的不锈钢方丝滑动法牵拉38近中移动，关闭剩余间隙。牵引过程中支抗牙作8字结扎防止移位，36与38之间弯制U形曲，避免38移动过程中近中倾斜。

第10个月，上颌切牙邻面去釉，每颗切牙邻面均匀磨除0.25mm，更换0.018英寸×0.025英寸的不锈钢方丝，4个切牙链状橡皮圈关闭去釉间隙。

第13个月，上颌4个切牙间隙消失后8字结扎，上颌尖牙至第一磨牙间8字结扎，12，13与22，23之间链状橡皮圈关闭间隙，内收切牙。与此同时，将27粘接颊面管纳入矫治系统。

第15个月，36与38接触后，调整颊舌向位置关系。下颌前牙区中线牵引。

第19个月，矫治结束，拆除矫治器，制作保持器。

1.2 矫治结果

1.2.1 治疗效果评价标准 成功：患者覆牙合覆盖正常，上下前牙中线对齐，后牙区咬合关系正常，牙齿无松动，咀嚼功能恢复，牙龈无炎症。失败：覆牙合覆盖异常，中线不齐，后牙区存在早接触与牙合干扰，咀嚼功能异常，牙龈形态不佳或出现炎症。

1.2.2 影像学评价标准 成功：下颌第三磨牙牙根无明显吸收，周围骨质致密。失败：下颌第三磨牙牙根出现不同程吸收，周围骨质破坏，密度不均。

经治疗后，本例患者拔牙间隙消失，上下牙弓建立良好的咬合关系；牙齿排列整齐，前牙覆盖，覆牙合正常，中线对齐；36与38建立良好的邻接关系，38与27咬合关系良好。曲面断层片显示：38牙根无明显吸收，牙槽骨形态结构正常。见图2：

图2 矫正后口腔全景片

2 讨论

临床上采用后牙前移替代方法的前提是下颌第三磨牙的存在，对于年龄较小的患者，第三磨牙尚未萌出，应告知其家长，必要时需要进行二期矫治[1]。近年来，国内外专家采用切龈助萌，阻生牙粘接颊面管，镍钛圆丝结合正轴辅弓进行垂直牵引，为直立阻生智齿提供了新的手段和方法[2]。

智齿前移需要医生有丰富的临床经验。张敏等[3]利用片段弓开大曲技术竖立近中倾倒的下颌第三磨牙，牙齿排齐之后，在0.017英寸×0.025英寸的不锈钢方丝上弯制T形曲片段弓，就位于下颌第三磨牙颊面管后末端龈向回弯90度。姜世同等[4]在第三磨牙牙合面及颊面远中放置正轴装置，以实现第三磨牙的直立。田玉楼[5]认为，下颌第二磨牙拔出后，产生的间隙也有助于下颌智齿的牵引和移动，拔牙间隙的产生，可以为下颌智齿萌出提供足够的空间，甚至能自行近中萌长到下颌第二磨牙的位置。卢向鑫[6]采用粘接颊面管分次排齐法，该方法装置简单，易于清洁，力量柔和，对周围组织和粘膜刺激小。

本病例采取外科切龈助萌法，局麻下切开附着于智齿表面的牙龈，待牙冠萌出少许后，粘接颊面管。最初不必考虑颊面管的位置粘接是否正确，待牙冠萌出足够高度，逐步调整颊面管至正确位置，弯制辅弓配合橡皮链进行水平牵引。在下颌智齿竖立的过程中要注意观察咬合关系，避免由于咬合干扰而出现智齿松动[7]。在下颌智齿颊面管两侧弯制双圈形辅弓，辅弓可以配合竖直簧直立磨牙，并推动下颌智齿近中移动，控制牙齿移动的方向，对于游离端倾斜牙齿的直立有着显著的效果。

正畸前移磨牙替代方法矫治时间长，但从减少修复体和保存牙弓的完整来考虑，它在一定程度上恢复了后牙区的咬合能力，使第三磨牙的功能得到了最大充分的利用[8]。