1/3管型钢板在青少年胫骨结节撕脱骨折中的应用疗效探究

2021-02-25史晓远曹万军陈星宇杨国勇朱绍灵王晓刚

创伤外科杂志 2021年2期

史晓远,徐强,曹万军,肖鹏,陈星宇,刘颖,杨国勇,朱绍灵,王晓刚

(四川省骨科医院下肢科，成都 610041)

青少年胫骨结节撕脱骨折多发生于骨骺成熟期，占全身骨骺损伤的0.4%～2.7%[1]。通常由间接暴力引起，好发于剧烈运动过程中起跳或落地时，当股四头肌强烈收缩，髌腱产生的张力大于骨骺的黏附力及骨膜张力，将导致胫骨结节撕脱骨折[2]。其治疗方案包括非手术治疗的石膏外固定，手术治疗的克氏针固定、改良张力带钢丝、可吸收螺钉、空心螺钉、螺钉加钢丝等，均可取得较好的临床效果。然而文献报道仍有部分患者出现克氏针固定失效、可吸收螺钉远期固定强度差、张力带钢丝固定后皮肤激惹出现伤口感染等并发症[3]。针对以上问题，笔者对2013年10月—2019年6月四川省骨科医院下肢科收治的20例青少年胫骨结节撕脱骨折患者的临床资料进行回顾性分析，按照骨折严重程度采用1/3管型钢板螺钉内固定方式，临床疗效满意，并发症少。

临床资料

1一般资料纳入标准:(1)年龄<18岁； (2)闭合性胫骨结节撕脱性骨折； (3)随访时间>6个月。排除标准:(1)合并胫骨平台粉碎性骨折； (2)合并胫骨干骨折； (3)开放性损伤。本组男性19例，女性1例；年龄14～16岁，平均15.3岁;左侧14例，右侧6例；身高145～175cm，平均155.6cm；体重48～60kg,平均52.7kg； BMI 22.1～30.5kg/m2,平均23.6kg/m2。致伤原因：打篮球起跳损伤6例，踢足球损伤4例，立定跳远损伤4例，跑步摔伤4例，跳绳损伤1例，下楼梯摔伤1例。住院时间7～14d，平均9.4d。根据骨折Ogden分型[4]：ⅠA型1例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型2例，ⅢA型7例，ⅢB型3例。临床症状：膝关节剧烈疼痛，屈伸功能受限，跛行。查体：膝关节皮肤淤青，肿胀，压痛明显，胫骨结节处触及空虚感，部分髌骨向近端明显移位。入院常规行X线片及CT三维重建，分析骨块大小及移位方向。

2手术方法患者硬膜外麻醉，取平卧位，大腿根部上止血带，常规进行消毒铺巾，于胫骨结节正中稍偏外侧取一长5～6cm手术切口，逐层切开皮肤、脂肪层、深筋膜，钝性分离至骨面。术中探查见：关节腔积液。部分病例骨折移位明显，髌骨向近端移位。其中2例ⅢB型患者出现髌腱扩张部撕裂，1例ⅢB型合并髌骨下极骨折，2例ⅢA型患者半月板前角损伤。清除断端血凝块，生理盐水冲洗关节腔后，探查关节腔内半月板前角损伤者，先予以爱惜康普迪思5-0可吸收缝线(强生公司)缝合修复，膝关节取过伸位，大巾钳固定骨块进行复位，见复位良好后，克氏针临时固定，根据骨块大小选择相应孔数钢板及螺钉(Zimmer公司1/3管型钢板、3.5mm皮质骨螺钉)进行固定，置入螺钉时避免穿入关节面，术中可采用C臂机透视，以防止影响膝关节功能。予以爱惜康抗菌薇乔2-0可吸收缝线(强生公司)加密缝合髌腱扩张部撕裂处及破裂的关节囊，反复用生理盐水、碘伏冲洗伤口后逐层缝合，碘伏再次消毒后无菌敷料加压包扎，术毕。

3术后处理及随访评估术前30min和术后24h预防性使用头孢一代类抗生素。术后常规预防深静脉血栓形成，结合笔者医院中医骨伤三期辨证原则，术后早期活血化瘀、消肿止痛，指导患者行股四头肌肌力及踝泵功能锻炼，根据内固定稳定情况指导患者适当行膝关节主被动功能锻炼，同时配合电针、中频脉冲、中药封包等理疗手段以促进术肢肿胀消退，持续被动运动机(CPM)、关节松动训练等康复措施以促进肢体功能恢复。术后第1天复查X线片，每3d伤口换药，术后14d拆线。出院后定期于门诊采用Mosier标准[5]随访，优：膝关节活动无受限、症状消失、恢复正常生活和运动能力；良：膝关节活动受限<10°，强力活动时有症状，能正常活动和运动；差：膝关节活动受限>20°，每天或者轻微活动即有症状。观察骨折愈合情况，膝关节功能情况及畸形，有无伤口感染、断钉、深静脉血栓形成等并发症发生。

4结果20例患者均获得门诊随访，随访时间6～19个月，平均9.6个月。患者均获得骨性愈合。随访期间未见伤口感染、断钉、深静脉血栓形成等并发症发生。膝关节功能按照Mosier标准评定：优17例，良2例，差1例，优良率95%。且所有病例随访期间未出现膝关节内外翻、膝反张、双下肢不等长等畸形。典型病例见图1。

讨论

青少年胫骨结节撕脱骨折的治疗方式较多，尚无统一标准。通常I型胫骨结节撕脱骨折采用石膏外固定非手术治疗,Ⅱ型以上宜选择切开复位内固定术。克氏针通常用于固定骨折块较小及粉碎性骨折，其优点在于对骨骺损伤小、经济便宜，然而后期固定不牢靠、内固定失效是其最大的缺点，并非首选治疗方案，当然对于骨骺发育早期的幼儿，克氏针固定是较为理想的办法。张力带钢丝适用于骨折块稍大的病例，但固定强度较低，骨骺下端容易出现向前张口，钢丝缠绕易导致皮肤激惹，增加伤口感染的风险。近年来随着骨科生物材料学的发展，可吸收螺钉及空心螺钉固定方式应用逐渐增多，疗效确切[6]。王建兵等[7]报道了采用可吸收空心钉的方式进行固定，术后随访患者均获得骨性愈合且膝关节功能良好。然而，对于不规则、较小的胫骨结节撕脱骨折块，空心螺钉拧入时容易碎裂，可吸收螺钉后期固定强度较差，后期容易出现固定不牢靠的情况。针对以上问题，本组20例青少年胫骨结节撕脱骨折患者采用1/3管型钢板及螺钉固定，术后均获得随访，未出现钢板螺钉断裂的情况，骨折愈合良好，膝关节功能优良率95%。仅1例患者Mosier标准评价为差，该例患者合并髌骨下极骨折，同时合并半月板前角损伤，髌韧带扩张部撕裂，髌骨下极骨折采用张力带钢丝固定，经缝合术后患者制动的时间较久，故膝关节功能评价稍差。本组病例采用1/3管型钢板优点在于[8]：(1)钢板螺钉固定强度优于单纯的空心螺钉，坚强固定效果更好，尤其是可用于小的、粉碎的撕脱骨折块； (2)钢板螺钉固定范围广，适应性更好，可以同时固定骨骺、干骺端及胫骨干等多个部位，达到一体式固定，对各类型胫骨结节骨折均能达到治疗效果； (3)钢板螺钉固定手术操作简单，置钉可在骺板上下，进一步减少对骨骺的损伤，固定稳定，避免骨折块移位； (4)1/3管型钢板较薄，根据骨块大小容易塑形，对软组织激惹小，不易出现切口感染问题。

通过随访笔者认为钢板螺钉治疗青少年胫骨结节骨折疗效确切。但术中需注意以下几点：(1)良好的复位是骨折愈合的基础，胫骨结节撕脱骨折块术中尽量达到解剖复位。(2)钢板螺钉置入前先使用克氏针进行临时固定，尽可能避免跨骺板固定，影响骨骺发育，由于本组病例均为青春期后期，骨骺已基本停止发育，部分螺钉穿入骺板，但随访发现对后期生长发育影响较小。Pace等[9]报道了空心钉及钢板螺钉治疗Ⅳ型胫骨结节撕脱性骨折病例，部分螺钉穿过骺板固定，随访期间同样未出现膝关节内外翻畸形。(3)Ⅲ型胫骨结节骨折术中需探查关节腔，尤其是半月板前角是否撕裂，若术中发现撕裂，应一期进行修复，关闭切口时应探查撕裂的髌韧带、关节囊是否严密缝合，以防止伤口持续渗液，出现切口愈合不良、感染的情况。