直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床效果分析

马 超，唐华羽

(佳木斯大学附属第一医院骨科,黑龙江 佳木斯 154000)

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是临床治疗老年股骨颈骨折(femoral neck fractures，FNF)的重要术式。资料显示，THA可快速恢复患者髋关节功能，促进骨折愈合，避免股骨头缺血坏死，改善患者预后[1]。但传统THA创伤大，术后常发生髋关节功能障碍及多种并发症，且老年患者手术耐受性差，传统术式易给其带来较大的风险[2]。近年来，随着微创技术的发展，微创THA已逐渐应用于临床[3]。与传统术式相比较，微创THA不但手术切口小，还可减少髋部软组织及肌肉损伤，有助于老年患者康复。尽管微创THA可使多数老年FNF患者获益，但其不同手术入路疗效却存在差异[4]。为此，笔者医院于2015年7月—2018年6月将直接前方入路(direct anterior approach，DAA)与后外侧入路(posterolateral approach，PLA)应用于老年FNF患者，比较其疗效，探究最佳手术入路。

临床资料

1一般资料

纳入标准：经影像学诊断为FNF； 首次行THA； 单侧FNF； 对侧髋关节正常； 知情同意。排除标准：病理性、陈旧性FNF； 髋部骨折史； 髋关节手术史； 下肢肌力降低或丧失； 合并髋臼骨折； 手术不耐受； 凝血功能障碍； 肝肾功能不全； 依从性差。

本组收治老年FNF患者96例，男性52例，女性44例； 年龄62～86岁，平均73.3岁。BMI 21.80～27.56kg/m2，平均24.63kg/m2； 骨折至手术时间：2～5d，平均3.1d； 部位：右侧50例，左侧46例； 致伤原因：跌伤55例，道路交通伤18例，高处坠落伤17例，其他6例； Singh指数：Ⅲ级36例，Ⅳ级25例，Ⅴ级22例，Ⅵ级13例； 美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级62例； 术前Harris评分：28.46～47.95分，平均39.86分。将96例FNF患者依据随机数字表法分为DAA组(n=48)与PLA组(n=48)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获佳木斯大学附属第一医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

2手术方法

DAA组:患者全身麻醉，健侧卧位。于髂前上棘向外3cm，远1cm，腓骨小头方向切开，逐层切至筋膜，显露缝匠肌、阔筋膜张肌间间隙，旋股外侧动脉升支结扎，分离股直肌、臀中肌间间隙，显露并切开关节囊，显露股骨颈后截骨，将股骨头及截骨块取出，髋臼显露，清理髋臼边缘骨赘、盂唇，以磨锉锉至大小合适后试模，然后将假体及内衬植入，内收、外旋、后伸患肢，抬起股骨近端，显露近端髓腔，扩髓后将股骨柄假体植入，选择恰当股骨头假体，髋关节复位，认真检查髋关节稳定度及活动度，冲洗创面，放置引流管后逐层缝合切口。术毕常规处理。

PLA组:患者全身麻醉，健侧卧位。于大转子位弧形切开，依次切开、钝性分离臀大肌并以牵开器牵开，用拉钩将股方肌、臀中肌牵开，显露外旋肌群，并于大转子止点切断，后方关节囊显露后T型切开，脱位髋关节，股骨距保留1～1.5cm截断股骨颈，将股骨头取出，拉钩置于髋臼前、下壁，显露髋臼，磋磨髋臼彻底去除软骨，试模，臼杯外展40°、前倾15°植入。活动髋关节，使股骨颈断面显露，将梨状窝软组织彻底清除。于股骨后方、大转子内侧开槽，依次扩髓，扩髓后将股骨柄假体植入，选择恰当股骨头假体，髋关节复位，认真检查髋关节稳定度及活动度，于大转子止点缝回外旋肌群，冲洗创面，放置引流管后逐层缝合切口。术毕常规处理。

表1 两组一般资料比较

组别致伤原因(跌伤/道路交通伤/坠落伤/其他)Singh指数(III级/IV级/V级/VI级)ASA分级(I级/II级)术前Harris评分(分)DAA组(n=48)26/10/8/419/11/12/619/2939.81±3.98PLA组(n=48)29/8/9/217/14/10/715/3339.93±4.09χ2/t值1.1110.7300.7210.146P值0.7740.8660.3960.885

3观察指标

观察两组切口长度、术中出血量、手术时间及术后住院时间等围术期指标； 髋臼前倾角、外展角等影像学指标； 术后1、6、12个月髋关节Harris评分及外展肌力矩； 术前、术后7d血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)等应激因子水平； 疼痛评分及血清前列腺素E2(PGE2)、缓激肽(BK)、5-羟色胺(5-HT)等疼痛因子水平； 术后并发症等指标。应激因子、疼痛因子以ELISA法检测，疼痛以VAS评分评价。

4统计学分析

结 果

1两组围术期及影像学指标比较

DAA组切口长度、术中出血量、术后住院时间及髋臼前倾角、髋臼外展角均少于PLA组，手术时间长于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2两组髋关节Harris评分及外展肌力矩比较

术后1个月DAA组髋关节Harris评分及外展肌力矩均高于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)； 术后6、12个月，两组髋关节Harris评分及外展肌力矩差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3两组应激因子比较

两组术前血清Cor、NE水平差异均无统计学意义(P>0.05)； 术后7d，两组血清NE、Cor水平均降低，DAA组血清Cor、NE水平均低于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4两组VAS评分及疼痛因子比较

两组术前VAS评分及PGE2、BK、5-HT比较，差异无统计学意义(P>0.05)； 术后7d，两组VAS评分及PGE2、BK、5-HT水平均降低，DAA组VAS评分及PGE2、BK、5-HT低于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

5两组术后并发症比较

DAA组术后并发症发生率低于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表2 两组围术期及影像学指标比较

表3 两组髋关节Harris评分及外展肌力矩比较

表4 两组应激因子比较

表5 两组疼痛因子比较

表6 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

PLA是老年FNF患者行THA的重要入路，可达到微创治疗老年FNF患者的目的[5]。尽管PLA符合微创理念，但因该入路术中需将外旋肌群切断，不利于术后髋关节功能恢复[6]。DAA可充分显露肌间隙，并从解剖间隙入手，可有效避免髋关节后方关节囊及短外旋肌群、外展肌群等髋周肌群损伤，有助于提高髋关节稳定性，有效改善术后髋关节功能[7]。DAA术中假体安装完成后无需行髋周肌群重建，可有效减少局部损伤，缩短手术时间[8]。DAA术中操作不经坐骨神经，可有效避免坐骨神经损伤[9]。在本研究中，DAA组切口长度、术中出血量、术后住院时间、髋臼前倾角、髋臼外展角及术后并发症发生率均少于PLA组，术后1个月髋关节Harris评分及外展肌力矩均高于PLA组，说明DAA治疗老年FNF创伤小，术后髋关节及髋周肌肉功能恢复快，较PLA更具优势。

本研究DAA组患者均取侧卧位，与仰卧位相比较，侧卧位DAA术中无需调整手术床，只需对患肢进行外旋、后伸、内收即可充分显露股骨端，便于抬升股骨近端、分辨股骨髓腔、扩髓及正确植入股骨柄假体[10]。侧卧位DAA便于暴露股骨侧和手术操作，可有效缩短手术时间，避免假体位置不当、股骨大转子骨折等并发症的发生[11]。在股骨侧处理过程中，侧卧位DAA对肌肉挤压力度小，便于充分保护局部软组织，避免软组织损伤[12]。资料显示，DAA常易导致股外侧皮神经损伤，故术中需谨慎操作，在深筋膜切开过程中，不可于间隙位直接切开，而是于阔筋膜张肌内侧约1/3处将其切开，并于阔筋膜张肌与缝匠肌间进入，从而回避股外侧皮神经，避免其损伤[13]。

过度应激致使疼痛因子大量生成是导致疼痛的重要因素[14]。资料显示，骨折、手术均能引发过度应激，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，兴奋交感肾上腺系统，诱导儿茶酚胺生成，增加机体应激，促进分泌多种应激因子[15]。应激因子可诱导炎性因子生成，进而导致炎性级联反应，促进疼痛因子生成，敏化周围感受器，引发疼痛。过度应激还可导致氧耗增加，引发酸中毒，增加患者疼痛[16]。Cor、NE均为应激因子。Cor是维持机体正常生理功能的肾上腺皮质激素。应激状态下，Cor可加快糖原异生，促进脂肪、蛋白质等转化为糖类物质，为机体提供充足的能量[17]。Cor可诱导蛋白质分解，为机体提供丰富的氨基酸[18]。NE为肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素，可激动α受体，促使血管收缩，改善冠脉血流。NE可通过激动β受体，促进心肌收缩，增加心输出量，确保重要脏器的血液供应[19]。PGE2、BK、5-HT均为疼痛因子，在诱导疼痛产生、促进痛觉传导过程中均具有重要作用[20]。本研究术后7d DAA组血清Cor、NE、PGE2、BK、5-HT水平及VAS评分均低于PLA组，说明DAA较PLA更能缓解机体应激，抑制疼痛因子生成，缓解患者疼痛。

与PLA行THA相比，DAA行THA治疗老年FNF创伤小，可有效缓解机体应激，抑制疼痛因子生成，髋关节功能恢复良好，术后并发症发生率低，值得临床推荐。