手部皮肤软组织缺损的重建

施荣茂，徐永清

(中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科,昆明 650032)

作为人类从事劳动生产的主要器官，手在生产生活中极易受伤。手部损伤常导致手部皮肤及软组织缺损。此外，手部软组织缺损还可继发于烧伤、感染及肿瘤切除术后。手部较小的皮肤软组织缺损有时可以直接缝合、植皮和(或)局部皮瓣转移进行修复，但对于较大的缺损，以上方法可能并不适用，因为存在邻近组织的可用性问题。随着显微外科技术的发展与普及，各种皮瓣广泛应用于手部软组织缺损重建，并从以单纯的软组织覆盖向功能和兼顾美学需求的方向发展。

1 手部皮肤的解剖学特点

手是指腕关节以远的部分，分为手背、手掌及手指。手背侧皮肤薄而柔韧，有毛孔分布，活动度良好且活动冗余度较大，特别是腕关节、掌指关节及指间关节背侧。手背部有从深面发出到皮肤的血管穿支，这是手背部局部皮瓣或带蒂皮瓣的解剖学基础； 且手背部皮肤活动冗余度大，作为皮瓣供区有时可直接线性缝合，因而手背部皮肤常作为手指皮肤软组织缺损的皮瓣供区。而手掌部的皮肤较厚，具有角质层，无毛孔分布，较背侧皮肤具有更多的汗腺，手掌部皮肤被牢牢地固定在掌腱膜上，因而活动度很小，导致手掌侧皮肤在临床中并不经常作为皮瓣供区。基于手部皮肤的特点，在软组织缺损重建时，应根据“同源相近”的原则来选择供区。

2 手部皮肤软组织缺损的评估

首先应该对患者进行评估，内容包括：(1)是否为优势手； (2)工作或功能要求； (3)是否合并其他疾病，如糖尿病、周围血管疾病、肾功能不全等； (4)患者术后康复的依从度； (5)患者对术后美观度的要求和偏好及整体期望值等。

2.1手背及手掌部软组织缺损的评估 在进行手部软组织缺损的修复重建之前，需要对软组织缺损情况进行评估。应评估重建手术实施前、进行清创手术后的软组织缺损情况，一般而言，应该预估到清创会扩大软组织缺损的范围，并在术前计划中考虑到这一点，评估的内容包括：位置、大小、深度、是否合并手指的软组织缺损，是否合并骨、肌腱及神经等缺损。

如前所述，手背部与掌部的皮肤具有不同的特性，因此，软组织缺损重建也需要对掌侧缺损和背侧缺损分别考虑重建方案。临床实践中缺损可能位于掌侧、背侧、侧方或涉及多个面，但侧面的面积往往较小，因此可以以缺损面积较大的掌侧或背侧为主来考虑重建方案。

手背部及掌部软组织缺损范围的大小需要定量评估。建议以单个掌骨的一个表面(掌侧或背侧)大小为1个缺损单元。小型缺损为单个掌骨的一个表面(如掌侧或背侧)，即一个缺损单元； 中型缺损涉及掌骨的两个相邻表面(如背侧或外侧)或两个邻近掌骨的连续表面(如第2、3掌骨的背侧表面)； 大型缺损包含3个及以上缺损单元[1]。

2.2手指软组织缺损的评估 手指的软组织缺损可分为指尖缺损、非指尖缺损和多指缺损。指尖包括指甲复合体、远节指骨、远端指间关节及屈伸指肌腱止点。指尖皮肤软组织缺损的重建需满足美学需求，目前并没有足够的证据显示指尖重建优于末节截指[2-4]。因此，只有在指甲相对完整(具有完整的甲床新月形)时才考虑指尖重建。对于只有1～2mm可见指甲基质的情况下，可行甲床扩大术以增加指甲的可见长度[5-6]。如果手指的截断平面位于甲床新月形近端(无法再植时)，建议经远端指间关节截指，因为保留非常短的远端指骨时，由于力矩的限制，远端指间关节通常没有活动度，不具备相应的功能，甚至可能影响手部功能的发挥[7]。

非指尖缺损的重建选择主要取决于缺损的大小。可采用以下方法量化非指尖软组织缺损的大小[7]：将指骨节段(近节指骨、中节指骨或远节指骨)的一个表面(掌侧或背侧)视为1个缺损单元。小缺损包含一个缺损单元，中型缺损包含2个连续的缺损单元，大缺损包含3个或以上连续缺损单元或2个非连续单元。通常小缺损面积<4cm2，中型缺损4～8cm2，大型缺损>8cm2。

3 手部皮肤软组织缺损的重建要求

手部软组织缺损重建之前，需要确保创面没有感染，所有的坏死组织已清创切除，骨结构稳定。在手部软组织缺损重建时，需注意并尽量达到以下几点。

3.1避免缺损区域过多的肉芽和瘢痕[8]目前，VSD广泛应用于清创后软组织缺损区域的覆盖，具有使用方便、避免换药疼痛、促进肉芽生长等优势，甚至在血供较差的肌腱和骨组织上也能促进肉芽形成。然而，对于手而言，过多的肉芽会与肌腱粘连，且肉芽组织在关节周围不具备良好的延展性，而且在肉芽上植皮后需要制动，加上移植皮片的挛缩及瘢痕化，会进一步导致指间关节或掌指关节的僵硬，从而影响手的功能。因此，对于开放性手部损伤，一期手术清创后不建议长时间使用VSD覆盖软组织缺损区域，以避免过多的肉芽和瘢痕形成，除非软组织缺损很小，或者患者不具备行其他更复杂的软组织缺损重建手术的条件，此时才考虑诱导肉芽形成并采用植皮修复软组织缺损。

3.2尽量使用薄的皮瓣[8]手部软组织缺损重建的主要目标是确保手能恢复到正常或接近正常的活动。皮瓣移植允许更早的活动，保留肌腱与皮肤之间的滑动间隙，从而获得更好的活动度。皮瓣越厚越笨重，重建后手指的活动度越差。因此，薄而柔韧的皮瓣是手部软组织缺损重建的良好选择。如果由于其他原因选择了较厚的皮瓣进行手部软组织缺损的重建，可以一期或分期修薄皮瓣，从而获得更好的外观和活动度。脂肪筋膜瓣可以获得较薄的皮瓣，但植皮后存在植皮片挛缩的问题，会限制关节的活动，因此不常规推荐用于手部软组织缺损的重建。

3.3手指软组织缺损尽可能从伤指设计皮瓣[7]一般而言，为了保留更好的手部功能，不建议使用未受伤的手指作为供区来修复伤指的软组织缺损，虽然相邻手指是很好的组织供区，但供区不可避免的瘢痕会影响正常手指的活动及外观。使用交指皮瓣时，最好使用脂肪筋膜瓣，并用全厚皮片植皮，以减少对供区手指的影响。

3.4使用皮瓣修复缺损关键区[7]缺损关键区是指存在骨、关节、肌腱和(或)神经血管结构外露的区域，缺损关节区通常需要使用皮瓣来修复。而缺损非关键区是指可直接缝合或通过植皮可以修复的区域。区分缺损关键区与非关键区的意义在于可以使用最小的皮瓣来覆盖重要的区域，从而减少供区并发症。

3.5尽量维持手的美观度[9]既往手部软组织缺损重建时，美观度并不是主要目标，但随着社会的进步及医学的发展，患者对美观度的要求越来越高。重建后外观欠佳的手患者会刻意隐藏，成为“口袋手”，不但影响患者手部功能的发挥，甚至可能导致患者出现心理疾患。影响重建后美观度的因素包括皮瓣与手部颜色及纹理的匹配度、毛孔、瘢痕、挛缩情况、指甲形态以及供区外观等。在制定重建方案时，应将这些因素纳入考虑，如优先选择隐蔽部位的皮瓣，在裸露区则将皮肤切口选择在相对隐蔽的区域(如前臂内侧)等。最好使用前臂内侧或上臂的皮瓣来重建手背部缺损，而手掌部的缺损则尽量选择无毛孔的皮瓣移植[10-11]。

4 手部软组织缺损的重建选择

可用于手部软组织缺损重建的方法包括二期愈合、植皮、局部皮瓣、带蒂穿支皮瓣、带蒂轴型皮瓣、远蒂皮瓣和游离皮瓣等。小型缺损有时可通过换药达到二期愈合，对于掌侧的小型缺损也可选择植皮，其他选择包括局部皮瓣旋转或转移。一般而言，基于穿支的皮瓣适用于小型缺损及中型缺损，轴型皮瓣适用于中型缺损，而远蒂皮瓣或游离皮瓣适用于大型缺损。手部软组织缺损的重建选择可参考表1。

表1 手部软组织缺损的重建选择

5 手指软组织缺损的重建选择

成人指尖(从远端指尖关节折痕到甲下皮)的长度为25～30mm，指尖截断而无法再植时，如果指尖剩余长度≥20mm，可以考虑行V-Y推进皮瓣覆盖软组织缺损； 如果剩余长度15～20mm，可以考虑同指逆行神经血管岛状皮瓣； 剩余长度<15mm时，可以考虑使用同指逆行血管岛状皮瓣、交指皮瓣、异指神经血管岛状皮瓣，拇指则可考虑足趾移植[7]。

手指单指非指尖皮肤软组织缺损重建选择可参考表2。对于非指尖的小缺损，推荐使用局部筋膜瓣或指动脉穿支皮瓣[12]，也可选择交指皮瓣或邻指血管神经岛状皮瓣。中型缺损首先考虑使用掌背动脉穿支皮瓣[13]和第一掌背动脉穿支皮瓣修复，也可选择交指皮瓣、邻指血管神经岛状皮瓣或小的游离皮瓣。

表2 手指非指尖缺损的重建选择

多指软组织缺损的重建需求差异很大，具体取决于所涉及的手指个数以及缺损是否是在相邻的手指。对于涉及相邻手指的缺损，可以使用一个皮瓣覆盖缺损。可供选择的皮瓣包括前臂桡侧皮瓣、腹部/腹股沟带蒂皮瓣或游离皮瓣，并通过二期手术切开皮瓣进行分指。在涉及多指的严重手部损伤时，对某些无法再植或重建的手指进行截指，并将其可用组织(皮肤、血管、神经、骨及肌腱等)用于其他手指的重建是一个很好的方法[14]。

6 手及手指软组织缺损常用的皮瓣

6.1轴型皮瓣 (1)前臂桡侧皮瓣(radial forearm flap，RFF)：RFF通常可用于修复手部桡侧背侧的中到大型皮肤软组织缺损，是重建手术中用途最广泛的皮瓣之一[15]。RFF可作为轴型皮瓣、穿支蒂螺旋桨皮瓣或游离皮瓣使用，当作为轴型皮瓣或穿支蒂螺旋桨皮瓣修复手部创面时，其本质上是一个逆行皮瓣，其血供依赖于尺-桡动脉交通支。当旋转点位于第一掌骨基底部时，其血供依赖于桡动脉深支的分支，可以覆盖到掌指关节及虎口区的软组织缺损。RFF相对容易切取，可靠度高，皮瓣薄而柔软。缺点是需要牺牲大的血管，用于重建掌部缺损时肤色不匹配，且供区裸露，影响外观。(2)骨间后动脉(posterior interosseous artery,PIA)皮瓣:PIA皮瓣可用于修复手背侧的皮肤软组织缺损，无需牺牲前臂的大血管。逆行PIA皮瓣依赖于骨间前动脉和骨间后动脉在腕部水平的交通支，皮瓣的旋转点在远端尺桡关节近段2cm处，骨间前动脉的分支在此处穿过骨膜与PIA相连接。皮瓣的轴线为肱骨外髁与远端尺桡关节的连线。皮瓣近端可达肱骨外髁远端6cm处。在切取皮瓣时，需确认骨间前动脉与PIA之间的交通支，因为约5%的人可能没有该交通支和(或)远端PIA[16-17]。皮瓣宽度为3～4cm时可直接缝合供区。Zaidenberg等[18]基于PIA和腕背腕弓之间的交通支，提出了“扩展的PIA皮瓣”，较远的旋转点允许皮瓣覆盖手指和指璞的缺损。

6.2基于穿支蒂的局部皮瓣 (1)第一掌背动脉穿支(first dorsal metacarpal artery，FDMA)皮瓣：FDMA来自桡动脉深支，其灌注区域可达食指近节指骨背侧中部。对于拇指、食指的小缺损是一个不错的选择[19]。皮瓣的轴线为虎口中点与FDMA起始点的连线，皮瓣的旋转点在虎口游离缘近侧1cm处，皮瓣近端边界可达腕横纹，在切取皮瓣时需注意保留筋膜蒂的宽度1.5～2cm。(2)掌背动脉皮瓣：掌背动脉的皮肤穿支起自第2～4指璞的掌骨颈水平、关节腱的远端。手背上的皮肤薄而柔韧，非常适合重覆手背和手指背面缺损的重建[20]。大多数情况下，该皮瓣的供区可以直接缝合。该皮瓣可以可靠地覆盖中节指骨近端1/3的缺损。掌背动脉穿支皮瓣是一种低流量皮瓣，应避免将皮瓣穿过皮肤隧道。(3)桡动脉穿支皮瓣：桡动脉有多个皮肤穿支，其中大多数穿支聚集在桡骨茎突周围[21-23]，基于这些桡动脉穿支的脂肪筋膜皮瓣可用于手背部皮肤软组织的缺损[24]。RAP皮瓣的最佳大小为12cm×4cm，最长可达18cm[22,25]。RAP皮瓣薄而柔韧，皮瓣的色泽与纹理与手背部皮肤匹配良好，在切取时可以带上前臂外侧皮神经，为皮瓣提供感觉，因此是修复手背部软组织缺损的良好选择。Chang等[22]建议在RAP皮瓣蒂部结扎头静脉，以避免远端静脉血回流入皮瓣导致皮瓣充血肿胀而降低其成活率。RAP皮瓣无法覆盖掌指关节以远的手指皮肤软组织缺损，因此，合并手指软组织缺损时需要联合其他重建方式，或直接选择其他重建方式同时重建手指及手部软组织缺损。(4)尺动脉穿支皮瓣：尺动脉穿支皮瓣可用于修复手部及腕尺侧的中小型缺损。94%的前臂在肱骨内髁与豌豆骨连线中点3cm范围内至少有一个较大的皮穿支[26]。与桡动脉穿支皮瓣相比，尺动脉穿支皮瓣的供区相对隐蔽，皮肤毛孔少，且皮瓣深层是肌肉组织，更有利于使用植皮修复供区。

6.3游离皮瓣 游离皮瓣的选择取决于缺损的大小、部位(掌侧或背侧)、是否需要体积重建、需要的蒂长度、是否需要Flow-through等，同时也要考虑重建后的美观程度及供区的情况。对于手背侧皮肤缺损，可选择的游离皮瓣较多，包括RFF、上臂外侧皮瓣、ALT皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣和足背部皮瓣等[1,27-34]。RFF、足背部皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣较薄，柔韧性好，但皮瓣面积受限。ALT是多用途皮瓣，可切取较大面积的皮瓣，供区隐蔽、易于修复，可获取较长的血管蒂用于Flow-through。该皮瓣的缺点是皮下脂肪较厚，可能需要分期手术修薄。足底部是唯一可以获取无毛孔皮瓣用于修复手掌部软组织缺损的部位，基于足底内侧动脉浅层的外侧支皮肤穿支可切取足内侧皮瓣，基于深层的内侧分支皮肤穿支可切取足底皮瓣[35]，切取足底皮瓣的技术要求很高，血管蒂短，供区需要植皮修复。游离静脉皮瓣作为一种特殊的非生理性皮瓣，也被用于手指及手部小型缺损的修复[36-37]。一般从腕部、前臂或足部切取带两条浅静脉的小皮瓣，其中一条静脉倒置与受区动脉吻合，另一条静脉与受区静脉吻合，对于皮瓣内未吻合的静脉需要进行结扎。游离静脉皮瓣具有皮瓣薄、获取简单方便、供区来源广泛且损伤小等优点； 缺点是皮瓣面积不能过大，一般不超过5cm×6cm，否则容易坏死； 其次是静脉皮瓣成活后弹性不佳，皮瓣易出现色素沉着影响外观； 此外，静脉皮瓣存在一定程度的回缩，一般不建议用于关节部位缺损的修复。

6.4远蒂皮瓣 虽然随着显微外科的发展，远蒂皮瓣的应用越来越少，但其在手部及手指软组织缺损修复中依然十分重要。远蒂皮瓣简单可靠，成活率高，且不需要显微外科技术。对于多个不相邻手指的皮肤软组织缺损，以及多手指的完全脱套伤等特殊病例，远蒂皮瓣依然是很好的选择。Sabapathy和Bajantri[38]提出远蒂皮瓣的一些应用原则包括：尽量缩小轴血管蒂基底部； 皮瓣蒂部必须足够长以保证术后患手的活动度和舒适度； 以及皮瓣远端覆盖创面的部分要尽量薄。

7 结论

有多种方法可用于手指及手部皮肤软组织缺损的重建，重建的目的是覆盖创面、尽量恢复正常的关节活动以及尽量好的外观。重建策略取决于缺损的位置、大小、是否伴随骨及肌腱缺损以及可供选择的供区等。随着显微外科技术的发展和普及，传统的常用皮瓣逐渐被穿支螺旋桨皮瓣和游离皮瓣取代，但远蒂皮瓣在手部皮肤软组织缺损的重建中依然重要，医师应结合患者的特定需求及缺损情况综合考虑，为每个患者制定合适的重建方案。