生育保险与基本医疗保险协同管理及运行对策研究

陈雅璇

摘 要：目前，生育保险和基本医疗保险的合并已经成为我国社会保险改革的关键环节。“两险合一”的政策正在更好地使更多的劳动者从中获益的同时，也暴露出了不少亟待解决的问题。企业和社会造成严重影响，以致无法有效地管理与运行两险合一的政策。本文从我国生育保险和基本医疗保险协同管理的实践现状出发，通过总结、借鉴国外生育保险协同管理的经验，研究了我国两险协同管理及运行的对策。

关键词：生育保险;基本医疗保险;协同管理和运行的对策

现阶段，两险合并为推动我国社会保险改革中发挥了显著的作用，但是在我国生育率降低、人口红利减少、人口老龄化等一系列社会问题日益严重的形势下，两险之间能否做到更好地进行协同管理及运行越来越重要，社会对该政策所暴露出的问题的讨论越来越火热。生育保险与基本医疗保险合并实施，对于构建一个更加公平和可持续的社会保险体系、让更多生育岗位的职工福利待遇获得有效的保障具备积极意义。

一、生育保险与基本医疗保险协同管理的现状分析

当前，生育保险与基本医疗保险进行的有效合并，使得现代化的新型医保达到有效的全面覆盖，但同时，也出现了基金统筹不完善、监督机制不健全的困难。

（一）生育保险发展历程

在新中国成立初期，我国的生育保险已经初步建立。当时的保障对象为“女工人与女职工”;此后，我国社会保障总体规划体系中断，国家生育保险总体规划消失，公司生育保险也随之消失;到了经济转轨时期，也就是70年代末，为避免劳动者就业责任的影响，我国将“企业生育保险”修改为“社会生育保险”。生育保险基金社会统筹制度已成为我国生育保险制度改革的重要方向。

（二）生育保险与基本医疗保险协同管理取得的成就

1、参保同步登记

出生保险和基本医疗保险合并运行后，各部门缴纳的保险项目由各地的社会保险基金征收中心统一登记。各部门如需变更开户登记等，需提供本部门的注册证、税务证、银行账户开设证明书等资料。另外，想要变更保险加入人数时，可以制作申请者的增减明细表，进行变更。这样不僅减少了各环节的统一步骤，还提高了收费效率，为投保人节省了许多人力物力。

2、征缴统一管理

统一征收管理是指对两个保险合并后的基金统一缴纳管理。因此，不仅缓和了育儿保险基金减少的倾向，也提高了基金运营的稳定性。扩大基金规模，提高两种风险的互助能力，提高基金的灵活性。

3、统一医疗服务

统一医疗是指医疗服务的定点管理，定点协议中对医疗服务、指标、监测和生育管理进行了规定，并在服务协议中明确了两项保险的相应内容，包括某些药品目录、门诊治疗、支付程序和方法，以及机构与重点机构之间的资格认证等，这可以加强对产妇医疗费用的管理和支付方式的改革，并使医疗安全制度得到更好的审查。

4、统一经办和信息服务

统一经办和信息服务，是指两个保险公司合并后，将职工的生育、医保部门在各地进行合并管理，既优化了经办人员结构，又提高了服务质量;此外，简化了保险结算流程，提高了经办管理效率，经统一管理后，指定医疗机构将指标纳入孕产妇用药范围，完善了协议内容。这不仅提高了办理效率，也提高了制度的公平性。

5、保证生育待遇水平不降低

保障生育的待遇水平不下降，就是说两个保险合并后，在待遇措施方面采用和以前一样的方案。实际上，有些地区不仅采用了同样的方案，而且在原有基础上提高了待遇水平，不仅增加了生育保险补贴，还扩大了员工基本医疗保险的范围，提高了两种保险制度的保障水平。

（三）生育保险与基本医疗保险协同管理面临的主要困难

1、基金统筹制度有待完善

生育保险与基本医疗保险合并后，随着制度覆盖面的不断扩大，资金协调问题日益突出，我国人口结构的不平衡，以及老年人口的增加，使得医疗费用支付的人数越来越少。

此外，由于中国目前的全球规划体系是基于两个保险公司合并后的省级总体规划和县级征收，因此职能指令手册旨在确保待遇水平的稳定，医疗保险资金压力与日俱增，加上各地经济发展水平不同，我国还不能完全实现国家范围内的基金共济有效实行，因此造成了医疗保险基金运行风险的加大。

2、缴费责任分担机制有待优化

我国大部分的生育保险的费用，依旧是需要每一位个人自己来负担和承担的，按照目前国际上普遍通行的方式和做法，生育保障的内容中，很多都是需要由生育医疗费用来支付的，而我国仅仅是实现了生育医疗保险的医疗费用支付，并没有把生育假期和其他必须要求的生活津贴等费用包含在其中，这就造成了我国妇女在生产完成后依然无法获得有效的社会保险和财政资金扶持。

另外，多数地区在开展生育环境的保障体系建设过程中，普遍采取的都是定额结算支付形式，在一定的程度上加重了参保者和其他人员的身体和个人负荷，也就直接导致了与我国有关的人群缺少了相应的工作积极性。

二、 国外生育保险协同管理经验借鉴

在对我国生育保障政策的多次深入分析研究中，西方发达国家的生育研究更加全面，同时他们的生育研究在政策体系和管理机制上也更为成熟。他们的研究成果对于我国社会、经济和社会政治各个领域的也有着重要的影响。

（一）国外生育保险协同管理实践研究

由于国情和相关政策的差异，国外的生育保险制度的具体内容跟国内相比有所区别，他们的生育保险协同管理主要包括以下四个项目：

（1）生育补偿费：中文又称“生育收入补偿”。即法定生育休假时间对于生育人员的薪酬和财政损失而给予相应的经济赔偿。

（2）医疗照顾费：中文又称“生育医疗保健”。即承受同时与生育相关的医疗费用（其中包含产前筛查费）。

（3）生育子女补助金：每年中国人民政府基金又称“子女补助金”。例如对基本生育医疗保险补助对象极其多的父母或者家属的基本生育医疗保险补助费用均应既可以适当给予一定的其他还可以发放经济补助金，如“子女抚恤金”、“保姆津贴”等。

（4）产假：主要类型有育儿假（通常指产假），育儿假（通常指产假期间母亲给父亲的育儿假）和育儿假（通常指产假后母亲给父母双方的育儿假）。

在国外的众多国家中，美国算是生育保险协同管理的典型国家。从怀孕初期开始，准母亲们的选择权就非常自由。她们所购买的健康保险（其中包括生育保险），可以保证她们获得足够的生育补偿费、医疗照顾费、生育子女补助金以及生育期间的假期。

（二）国外生育保险协同管理模式成功启示

基于对国外生育保险协同管理模式的分析，可以看出，国外在生育补偿费、医疗照顾费、生育子女补助金以及生育期间的假期等方面都给予了受保人更大的扶持力度。

（三）國外生育保险协同管理的几点思考

目前，由于我国的计划生育养老保险制度协同工作管理体制在不断地完善之中，所以如何进一步健全生育保险协同管理制度，使之能在充分适应当前我国实际和现状的基础上，形成一套像欧美国家那样完善的生育保险协同管理制度体系，成为当前我们国家需要研究和解决的一个问题。

三、我国生育保险与基本医疗保险协同管理的对策

（一）建立健全生育保险与基本医疗保险协同管理体制

由于生育保险和基本医疗保险正在面临资金的协调还不完善，资金的管理方式还不了解真正意义上的市政协调。为加强资金协调，实行市级统筹，建立健全两项保险资金协同管理制度，通过市级医疗保险资金的统一筹集、管理和支出，这两项保险资金可以协调和调整，以避免低水平的协调和封闭的资金。

（二）完善生育保险与基本医疗保险协同管理的政府职能

由于政府在履行职能方面起着重要作用，可以通过征税要求全民参加孕产保险，改善与这两种保险有关的政府职能，不仅可以增加用于孕产保险的资金，也可以降低基金的风险。例如，对于那些在支付产妇津贴方面遇到困难的群体，特别是那些没有工作或没有生意的人，政府为他们提供所有产妇保险福利，并为他们提供合理的补贴，通过明确规定提高产妇福利水平政府的责任。

（三）提高生育保险与基本医疗服务的协同能力

通过从一定的程度上改善和提高了生育职工的基本薪酬水平，降低了医疗服务费用在整体薪酬中所占的支出金额和比例，合理地制订了相应的待遇和支付标准，从而提高生育保险与基本医疗保险的协同能力。一方面可以大幅度提高了生育保险的规模和覆盖范围，另一方面也可以极大地降低了生育保险的管理及其运营的费用和成本。

除此之外，在对于医疗保障费用的实际结算上，需要根据两项医疗保险的规定和对于一些定点医院的结构作出了相应的调整，遵循医疗保险的各种多个服务目录，这样我们才能够促使现代化医疗保障与社会主义现代化医疗保障更为有效地互动和融合。

（四）建立完善的生育保险与支付平台

目前，我国生育保险的一种整体性支付方式，依旧是采用银行卡支付，较为传统且效率低下，而且很容易受到外部因素的影响。所以当一个现代化支付平台在对基金进行优化的时候，就要建立一个完整的保险精算模型，通过综合分析和统筹科学技术的方法来准确地预测保险基金的福利待遇和支出。

另外，我国的政府和相关行业的管理者们还可以通过尝试和第三方市场中的企业互联网金融服务相结合，构建更为现代化的移动支付服务模式，从而既有助于推动和促进我国社会金融企业的健康可持续发展，又能够有利于保障我国的社会保险体系和制度。

四、结语

我国的两险合一政策起步比较晚，随着政策的落实以及人们认知的逐渐增长，相关专家学者进一步提出了两险协同管理及运行对策的完善方法，提倡我们要积极地适应当前新形势下的新要求和新趋势，主动配合两险合一政策的落实，逐步建立两险合一的全覆盖。并且，由于生育保险和职业健康保险合并方案自2020年初开始广泛推广，目前关于市级运行、政府报告和相关研究文件的报道并不多，这导致本文可供参考的文献和数据有限，因此，对我国两险集中制度改革的研究很难展开，可能存在一些不完全的认识，需要进一步的研究和跟进。

参考文献：

[1]刘莹著.浅析医疗保险和生育保险的合并[M].2021.

[2]周月明.生育保险与基本医疗保险协同管理及运行对策研究[M].2021.

[3]林海鑫.我国生育保险制度改革问题研究[M].2021.

[4]林俏.我国医疗保障法律制度相关问题研究[M].2021.